北京胸科医院
查  对  制  度

　　【依据】

　　《卫生部关于改进公立医院服务管理的若干意见》（卫医管发〔2010〕14号）、《医院工作制度与人员岗位职责》（卫生部2011年版）

　　一、目的

　　为规范查对管理，保证患者安全，防止意外事件发生，特制定本制度。

　　二、定义

　　查对制度是指为防止医疗差错,保障医疗安全,医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

　　三、基本要求

　　1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

　　2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式,严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时,须双人核对。用电子设备辨别患者身份时,仍需口语化查对。

　　3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求照国家有关规定和标准执行。

　　四、具体细则

　　1. 临床科室

　　1.1开具医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。开医嘱前，注意询问有无过敏史 。

　　1.2执行医嘱时要进行“三查八对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量（数量）、浓度、时间、用法、有效期（批号）。患者如提出疑问，先核实后解释，无误时方可执行。

　　1.3医嘱经查对后方可执行，对有疑问的医嘱必须问清后再执行。

　　1.4严格按医嘱执行毒麻、精神类药物的使用，注意配伍禁忌，认真核对处方后方可执行，注意观察用药反应。使用急救药、毒麻药时须经两人核对。

　　1.5清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、有效期、批号及包装的完整性等，不符合要求的不得使用。

　　1.6给药前确认患者身份，询问有无过敏史，核对过敏试验结果，给多种药物时要注意配伍禁忌。解答患者或家属提出的疑问。

　　1.7静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给予多种药物时，要注意配伍禁忌。

　　1.8发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清后再执行。

　　1.9抢救患者时，护士在执行临时医嘱或口头医嘱时要复述一遍，待医师确定无误后方可执行，同时督促医师补开书面医嘱。保留用后注射药的空安瓿，经两人核对后方可弃去。

　　1.10输液泵、微量泵启动前，需两人核对无误后再进行输注。

　　1.11无菌技术操作时，须查对用物的灭菌时间及开包时间。一次性无菌物品须检查有效期和密封程度，质量合格后方可使用。

　　1.12输血前需经两人查对，做好“三查”、“八对”。三查：血的有效期、血的质量和输血装置是否完好。八对：姓名、床号、住院号、血瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血液剂量。无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

　　1.13输完血后封扎好血袋，及时送回血库保管，夜班可暂时放入冰箱保存，次日晨送回血库。若遇有输血反应的患者，应及时与血库联系，及时将未用血液封扎好，连同输血反应报告单一并送回血库。

　　1.14输液泵、微量泵启动前需2人核对无误后再进行输注。

　　1.15饮食查对。每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者饮食牌、对床号、姓名及饮食种类。发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符，开饭时，在患者床前再查对一次。

　　2.手术室

　　2.1术前准备及手术室接患者时要查对科别、病床号、姓名、性别、 年龄、诊断、手术名称、手术部位、术中用药、病历与资料、Ｘ线片、术前备皮等。

　　2.2择期手术：在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。

　　2.3实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与患者主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。

　　2.4手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

　　2.5凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所用敷料和器械数。

　　2.6除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。

　　2.7对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。

　　2.8建立病房与手术室之间的交接程序。麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签名确认。

　　2.9手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉手术前、手术开始前、患者离开手术室前三方共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作。由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。

　　2.10实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。

　　2.11实施手术安全核查，严格按照《手术安全核查制度》执行。

　　2.12确保手术前预防性抗生素规范使用。在术前，由病房医师下达医嘱。在手术室，由麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。

　　3.药房

　　3.1配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确，核对患者姓名、年龄、药名、剂型、规格，查用药合理性，对临床诊断。

　　3.2发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

　　4.输血科

　　4.1血袋包装核查：血站的名称及其许可证号；献血者的姓名（或条形码）、血型；血液品种；采血日期及时期；有效期及时间；血袋编号（或条形码）；储存条件。

　　4.2血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做1次。逐步推广使用条形码进行核对。

　　4.3发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

　　4.4由两位医护人员到患者病床前核对患者身份和血型，输血时如发生反应，即刻停止输血，及时查找反应的原因，并按医嘱给予相应处理。

　　5.检验科

　　5.1采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

　　5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

　　5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

　　5.4检验后，查对目的、结果。

　　5.5发报告时，查对科别、病房。

　　6.病理科

　　6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

　　6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

　　6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

　　6.4发报告时，查对单位。

　　7.医学影像科

　　7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

　　7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

　　7.3使用造影剂时查对患者造影剂过敏试验结果。

　　7.4发报告时，查对科别、病房。

　　8.理疗科及针灸室

　　8.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

　　8.2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

　　8.3高频治疗时，检查、询问体表及体内有无金属异物。

　　8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

　　9.供应室

　　9.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

　　9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。

　　9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

　　9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

　　10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）

　　10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

　　10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

　　10.3发报告时查对科别、病房。

　　11.患者身份确认

　　11.1患者身份确认必须同时至少使用两种身份标识：病历号和姓名，并让患者陈述自己的姓名。

　　11.2使用“腕带”作为患者身份识别标示。

　　11.3“腕带”填入的识别信息必须经两人核对后方可使用，若损坏需更新时，同样需要经两人核对。

　　12.其他科室

　　12.1根据上述规定，制定适合本科室工作的查对制度。

　　13.监督管理

　　13.1临床各类医疗、护理操作要严格执行查对制度。如有异议，要及时查对清楚，确认无误后再执行。

　　13.2护理人员按照相关规定定期对医嘱进行查对，护士长或教学护士长必须有1人参加，并做好相应记录。

　　13.3医务部、护理部根据各自的职责，认真履行对核查制度实施情况的监管与督查，并提出与落实持续改进的措施并记录。

　　13.4凡在医疗护理过程中出现差错事故，均要组织讨论，总结经验教训，防止类似差错事故的再次发生，并有记录。