初识患者

　　即便从医这么久，在某些情况下，还是会被某个病人的某个眼神、某份喃喃、某声感谢而感动。

　　这份感动可以是悲伤、同情，亦可以是敬仰、尊重。在医生这个行业，尽管面对了很多负面的放弃和背叛，但仍然可以带来满满的阳光，让自己身上的小宇宙瞬间爆棚。

　　今天故事的主人公小伍（化名）是我管的一名小患者，血行播散性结核合并颅内结核，是结核病中最重的一种，病死率极高。

　　小姑娘间断咳嗽了1年，住院的1个月前小伍忽然出现了高热伴有意识不清，被爸爸紧急送进了医院，胸部CT发现了肺部多发散在的粟粒样结节病灶，并且更为严重的是小伍的脑脊液中也发现了结核菌。

　　因为病情太重，小伍家庭负担太大，小伍爸爸问我还有没有什么方法能获得医疗以外的帮助。

　　我义无反顾的发起了筹款，不为别的，只为当初在他们债台高筑、极尽困难的时候，她的爸爸毫不犹豫地要求我们使用最好的药物。大家都会为自己的亲人倾尽全部，但在经济条件无法保证最基本的生活要求时，能义无反顾、毫不犹豫地做出这样一个决定，并不是一件很容易和普通的事情。

治疗过程

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　　在治疗前，小姑娘持续高热、意识不清，胸部CT可以见到双肺多发散在粟粒样结节，腰穿抽取脑脊液中的细胞数和蛋白水平高、单核细胞比例90%以上、糖和氯化物低，头增强核磁可以看到脑脊液和部分脑实质有强化影，这是典型的血行播散性结核合并颅内结核的表现。

　　血行播散性结核是指结核菌进入了人体血液系统中，所以菌可以随着血液运输到身体各个部位，其中颅内结核是最重的一种，治疗过程最曲折漫长，病死率也最高。颅内结核是指脑膜或脑实质被结核菌感染，可以出现高热、意识不清、头痛、恶心呕吐、甚至并发肢体活动障碍等器官功能性障碍。

　　为了观察病情进展和治疗效果，在诊断和治疗的初期需要每周做一到两次腰穿，小姑娘住院吃了不少苦，她的爸爸每天笑嘻嘻的对着小姑娘聊天，微笑着谢谢我们，却转过身不让我们看见他的绝望和眼泪。

　　颅内结核的治疗药物选择也不同于普通的肺结核，在物质进入大脑前需要穿过一个特殊的“门”——血脑屏障——它是保护大脑、防止物质随便进入颅内的屏障，所以在选择抗结核药物时也不同于普通的肺结核，要尽量选择更容易透过血脑屏障的药物。

　　通常情况下，因为血脑屏障的保护，脑脊液中很难找到结核菌，但小伍脑脊液中到找到了大量结核菌，这是一个及其危险的信号，意味着小伍是病死率极高的颅内结核中程度最重的。

　　经过团队讨论后，我们给小伍制定了充分兼顾到颅内病灶的抗结核方案，减轻颅内水肿和降低结核中毒症状，在强有力抗结核方案保驾护航的情况下，同时加用了糖皮质激素和脱水降颅压药物。

治疗效果

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　　上天总是眷顾善良的人，几次在鬼门关打转，小姑娘还是闯过来了，意识逐渐恢复，体温渐渐降至正常，脑脊液指标也在逐渐好转。

　　虽然激素吹胖了她的身体和脸庞，但胖乎乎的小脸笑起来还是很好看，做治疗再也不害怕，也会乐呵呵的回答说，“最喜欢的人是爸爸”。每次查房查到她时，对他们一家人也是满满的敬重，尽管贫穷，但仍觉得他们一家人是强大的，因为他们乐观，团结，相爱。

　　治疗的半年后，小姑娘和爸爸来复诊（图1），我终于看到，小姑娘不再使用激素的瓜子脸竟然这么清秀好看，不再有发热和咳嗽，吃得多睡得也香，身体的强壮和精神状态的好转让她变了一个人。爸爸还是一如既往地平静和温暖，微笑地对我说“都挺好都挺好”。

（图1 治疗前后患者胸部CT，经过治疗后，双肺多发粟粒样结节数量和面积均有明显减少）

患者日常生活中的注意事项

　　血行播散性结核

　　1）需要每3个月定期复查胸部CT，了解肺部病灶的发展或吸收情况；

　　2）同时，颅内结核在治疗平稳的恢复期，也要定期复查腰穿，了解脑脊液指标是否持续好转。

　　我们叮嘱小伍在回到当地医疗机构复诊过程中，要每月复查腰穿。另外，因为小伍方案比较强，药物数量较多，要每月复查血常规和肝肾功能，及时发现药物可能导致的不良反应。年轻的身体是抵抗药物不良反应的最好武器，小伍整个过程非常稳定，没有发生我们担心的不良反应。

　　小姑娘也一天一天的好转，我相信上天终究会眷顾善良的人，所以我也相信帮助他们一家人的好心人们，也会幸福平安，永远。

医生感悟

　　血行播散性结核是结核病中较重的一种类型，结核菌可以随着血药进入身体的各个器官，其中进入到颅内是最重的一种类型，病人可以出现高热、意识不清、恶心呕吐、头晕头痛、肢体活动障碍等症状，是结核病中最重、治疗效果最差的一种。

　　在诊断时，如果结核病患者合并了头痛、恶心呕吐、意识不清等症状，要马上考虑到是否合并了颅内感染，及时进行头核磁、腰穿等检测，及时发现颅内病灶并及时加用治疗方案。在治疗药物的选择上，也要专门尽量多地包含更容易透过血脑屏障的药物，同时根据颅压水平和脑脊液指标，选择加用脱水降颅压的药物和糖皮质激素。在治疗过程中，除了定期监测头核磁、胸部CT、腰穿，观察治疗效果，还因治疗方案较强，治疗过程中也要注意药物不良反应，需要至少每月检查血常规、肝肾功能电解质等指标。治疗药物的种类也更多，保证方案足够强。治疗疗程也相较普通肺结核更长，需要至少一年半以上甚至更长的疗程。

　　像小伍这样脑脊液中找到结核菌的患者，属于颅内结核中病情更重的，但小伍是幸运的，在有专业团队保驾护航的情况下，血行播散性结核合并颅内结核患者也可以有很好的治疗效果。