CT的普及，越来越多的肺内小结节、磨玻璃结节被发现，很多人纠解到底做不做手术。但还有一部分患者，单位体检都是拍胸片，没发现什么问题，结果因为出现呼吸道症状行胸部CT检查发现肺部占位，此时，病灶已经比较大，甚至出现淋巴结转移，导致预后较差，遗憾终生。

　　本文我将结合一些病例图片，解释下胸片和CT的区别。希望大家体检时，能做CT尽量做CT，增加的花费和辐射量与耽误病情相比实在不值一提。

01 胸片

　　胸片是X线经过人体后在铅板上的投影，因此是二维图像，前后有重叠。当病变较小或位于肺门、心脏附近时是很难发现的。

　　胸片的优点：成本低、耗时短，一般医院都可以随去随拍；能够看到胸腔的全貌。胸片一般做为急诊的常规检查，当有气胸、胸腔积液、心包积液、肋骨骨折时，胸片可以很快发现。

　　胸片的缺点：因为前后重叠，小结节看不到，病变定位不准确，容易漏诊。

02 胸部CT

　　CT的全称是计算机断层扫描，即把人体水平分割成1.25mm~5mm的薄片，然后观察每一片上是否有病变。所以它是一个三维扫描，通过观察每一层的片子，肺部的病变不再有遮挡，一览无余。

　　胸片能发现的病变，CT一定可以发现，甚至看的更清楚。所以现在肺部检查首选CT。

03 增强CT

　　增强CT是在扫描的同时，向血管内注射碘造影剂。这样凡是血供丰富的器官或组织（如血管、肝、脾、心脏）CT扫描时CT值将显著提高，与周围的软组织（如肌肉、淋巴结、病灶）区别更明显，方便判断病变的范围、性质。

增强后，右肺叶间的淋巴结与肺动脉界限非常清晰。

　　进行增强CT扫描的同时会缓慢注射碘造影剂，根据注射造影剂后CT扫描的时间间隔，分为静脉期、动脉期，腹部增强CT还有门脉期、延时期。胸部增强CT动脉期一般会用C+A表示，这时肺动脉CT值较高，与周围病变区别非常明显，但由于造影剂进入人体内时间较短，血管内灰度可能不均匀。静脉期一般会用C+V表示，此时肺动脉静脉均有造影剂经过，灰度比较均匀，但与软组织（淋巴结、病灶）对比度较动脉期略低。

　　增强CT的优点是使不同器官、病灶分界更清晰，但也有以下缺点：1、可能有过敏反应，轻者皮疹、瘙痒，重者过敏性休克；2、有甲状腺疾病（如甲亢、甲状腺切除术后、长期口服碘制剂等）的患者不建议进行增强扫描；3、注射造影剂需要高压注射器，注射速度较快，可能有造影剂渗漏、注射部位红肿、静脉炎等情况；4、扫描时间略长，扫描次数增多，接受的放射线剂量增多。

　　为减少增强扫描后的不良反应、过敏，患者需要多饮水或输液，加速造影剂排出。

　　什么情况下应该行增强CT扫描：

　　1、病灶位于肺门、叶间、纵隔：也就是中心型占位，可以更清楚地看到病变大小、位置，与周围血管、淋巴结的关系。

　　2、肺内病灶为实性、>3cm：通过增强看病灶是否有明显强化，方便判断病灶性质。

　　3、前、后纵隔肿瘤：明确是否是血管瘤，是否有周围大血管、心包、膈肌、胸壁等器官的侵犯。

　　4、怀疑肺内病变是血管源性或先天性疾病：如肺内动静脉畸形（瘘）、肺内血管瘤、肺隔离症、弯刀综合征等。

　　注意：单发或多发的磨玻璃结节，不需要做增强CT，因为意义不大，平扫已经足够看这些小结节了。

04 薄层CT

　　前面说过，CT是把人体水平分割成1.25~5mm的薄片，然后观察每一片上是否有病变。当每一层的厚度在2mm以下时，称为薄层CT，常见的薄层CT层厚就是1.25mm。

　　薄层CT是重建方式，而不是扫描方式，即一次CT扫描，即可以有5mm层厚的片子，也有1.25mm层厚的片子，患者不需要单独强调进行薄层CT扫描。薄层CT片子数量在200张以上，基于成本原因医院一般不会全部打印出来，只能在电脑上看，或是储存在光盘、U盘、云端。

　　薄层CT分辨率高，<5mm的结节也清晰可见，细节更明显，因此主要用于看磨玻璃结节和<1cm的实性结节。对于大病灶，薄层片子意义不大。一般看片子时，先在普通CT上找到主要病灶，再在薄层上看是否有多发结节，防止漏诊。

05 低剂量CT

　　低剂量CT即放射量低于普通CT的扫描。由于肺组织为含气器官，X线透过率较高，因此可以用较小的射线量，得到清晰的肺部图像。

　　从上图两种CT扫描对比看，低剂量CT图像看起来锐度更高、颗粒感更强，但对于左肺上叶的病变的观察与普通CT并无太大区别。而射线暴露量约为普通CT的1/10。

　　低剂量CT由于需要单独设置扫描参数，因此主要用于：

　　1、肺部病变的筛查，不适合头部、腹部、四肢等病变（低剂量CT仅在胸部CT扫描中有）。

　　2、已知肺内有磨玻璃结节、小结节患者的定期随访。

06 CT扫描幅射到底多大？

　　根据国家CDC发表的研究“我国CT扫描检查中受检者剂量调查结果与分析”，胸部CT扫描加权CT剂量指数(CTDIw)平均值为15mGy，头为43mGy、腹部19mGy、腰椎25mGy。

　　胸片的辐射量约为CT的1/100。

　　人接受来自天然本底辐射的全球平均年剂量为2.4mSv，人一年可以承受的最大辐射量约为10mSv。

　　Gy和Sv都是辐射量的单位，两者区别是Gy是指吸收剂量，Sv是当量剂量。简单地说，Sv指放射源的能量，Gy是我们人体吸收的能量。1Sv等于1Gy乘以生物组织的加权系数,例如生殖腺体0.2,大腿0.01,全身0.05。

　　因此，10mSv=200mGy（系数=0.05时），这样算下来一年内最多可以做13次胸部CT平扫。胸部增强CT一般要扫描两次，辐射量约为平扫的两倍，因此一年最多做6-7次增强CT。这个数量对大多数患者绰绰有余。

　　当然这个计算是非常粗略的，现在CT设备可以用更好的软件算法在更低剂量下得到相同质量的影像，放射剂量较以往下降不少，不可一概而论。

　　参考文献

　　徐辉, 岳保荣, 尉可道等. 我国CT扫描检查中受检者剂量调查结果与分析[J]. 中华放射医学与防护杂志, 2019, 039(003):213-217.

07 被胸片漏诊的典型病例

　　患者女性，40+岁，从2015年至今每年行胸片检查，提示“无异常”，2020年的胸片上右肺中野见一结节，复查CT发现右肺下叶背段一个3cm左右占位，边缘可见分叶、毛刺、胸膜牵拉，内部密度不均匀，增强有明显强化，是典型肺癌表现。后进行手术切除，病理为腺癌，无淋巴结转移，分期为Ib期。

　　根据CT结果回头看胸片，有以下几点体会：

　　1、如此大的病灶，生长时间可能超过10年。胸片在肺部体检时真没太大用处，小的病变看不见，大的病变看不清，胸片能看到的病变CT都能看到。因此，胸部CT是肺部检查的首选。

　　2、根据胸片成像质量，2015至2018年是在A医院检查，2019、2020年是在B医院检查，B医院胸片质量明显好于A医院，分辨率更高。

　　3、2019年已经能看出肺上有病变，但B医院无法对比之前胸片，做出了“无异常”的诊断。直到2020年该病变明显增大，提醒患者行胸部CT检查，发现了这一定时炸弹。

　　4、2019年至2020年，病变增大较快，提示肿瘤恶性程度比较高。

　　5、现在进行手术切除，可能也没有淋巴结转移，分期介于I至II期之间，但预后肯定不如更早期进行手术。