初识患者

48岁的刘女士是生活优渥的家庭妇女,丈夫经营一家餐饮店，育有一女，已大学毕业并成功考取研究生，家庭着实是幸福美满。

平静幸福的生活被两年前的体检打破，当地45岁以上人群开展健康体检，刘女士被发现肺内结节，当地医院胸部CT提示：多发结节伴空洞，考虑结核可能。刘女士虽是家庭妇女，但喜欢看一些医学科普，了解肺结核有慢性咳嗽、咳痰、消瘦、乏力、盗汗等症状，自己没有任何症状，怎么自己就得肺结核了呢？

治疗过程

本着对自己健康负责的态度，刘女士去了当地传染病医院就诊听取建议，完善血结核感染及痰液结核菌相关检查，可得出的结果均是阴性。她又听取了医生的建议，做了支气管镜检查，结果也是阴性，这可愁坏了刘女士。这找不到病因，可咋整？

“结核菌会有几率查不到。”医生给刘女士解释道，虽然检查结果没有支持疾病，但肺内病变符合典型结核影像表现，建议实验性抗结核治疗或转诊至北京胸科医院进一步诊治。“太远了，孩子没人照顾，我还是抗结核治疗吧。”考虑到家乡属于地级市医疗条件并不差，刘女士决定选择实验性抗结核治疗，期间定期随诊及观察。

 时间飞逝，刘女士肺内病变成为困扰她的噩梦：在治疗半年左右因病变吸收不佳，当地医生再次建议她前往北京胸科医院就诊，可她却觉得自己没有任何不舒服，加上放心不下孩子，就决定继续保守。可这一拖就是将近两年。

肺内疾病像恶魔一样缠绕着她，导致她失眠消瘦。刘女士逐渐产生焦虑及抑郁情绪，在丈夫及孩子得开导下，她决定进京就诊。

治疗效果

“两年了？你才来啊，你这心太大了!”接诊的是北京胸科医院结核内科主任医师段鸿飞，他一边仔细查看着刘女士厚厚的影像资料和检查结果，一边耐心的听着她的就诊经历。

一番判断后，他给出了初步意见：“你的各项检查没有发现结核菌，结核病的诊断依据并不充分。而且已经接受了18个月的规范抗结核治疗，但肺部病灶没有得到控制，基本可以排除肺结核；另外，你的抗环瓜氨酸肽抗体阳性，这项检查诊断类风湿性关节炎的特异性超过 90%，类风湿关节炎相关的肺结节可能性大。”段鸿飞说，“你这个不像结核，治了这么久没效果，早就应该考虑其他的问题了。我初步怀疑是非感染性疾病的肺部病变，也就是这些疾病不是外来细菌或者病毒带来的，很可能是您自身带来的。去看看血管炎或者风湿免疫吧。”

按照段鸿飞主任的判断，刘女士来到了另一知名医院的风湿免疫科，果不其然，被确诊肺内结节为类风湿结节。就这样，治疗很快起了效果，刘女士也恢复了良好的生活状态。

医生叮嘱

肺结节不是一种疾病，而是一种影像表现，发现肺结节不应急于手术，而应该寻求病因。引起肺结节的病因除了肺癌、肺部感染（如肺结核、肺真菌病和非结核分枝杆菌肺病）和肺血管炎外，还包括肺外疾病（如结缔组织疾病和炎症性肠病）累计肺脏，该病例就属于最后一种类型，也是最难诊断的一种类型。约 20% 的类风湿性关节炎患者肺脏出现类风湿结节，但该病例特殊之处在于患者就诊时没有类风湿性关节炎病史，关节症状也不突出，所幸经医生全面的病情分析和缜密的检查后诊断类风湿结节。

医生感悟

这个病例充分说明了肺结节鉴别诊断的复杂性。患者不需要过分焦虑，肺结节病因众多，相当多的肺结节是良性疾病。医生应该掌握全面的诊断知识，具备强大的鉴别诊断思维，才能诊断时少走弯路。

就诊指南

北京胸科医院疑难胸部疾病鉴别诊断MDT 门诊

门诊时间：每周一下午

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