初识患者

　　初次见到李大娘是一次普普通通的会诊，我简单浏览了一下呼吸科的会诊申请：老年女性，反复发热伴咳嗽、咳痰数十年，每年多次因肺部感染需要进行抗感染治疗。这次因为伴随反流症状，且存在结肠癌家族史，呼吸科给她申请了胃肠镜检查。“也许只是评估一下胃肠镜检查风险吧。”我这么猜测。

　　李大娘是呼吸科的常客了，每隔几个月就要在当地医院住一次院，在病房里熟悉得像回家一样。她说自己年轻时候就有爱咳嗽的毛病，尤其是这几年，三不五时就要发烧、肺炎，CT呀、肺功能啊也不知道做了多少次，就是查不到病根，对李大娘的日常生活造成了很大影响，也花了不少钱四处求医。这次专程从外地来到北京胸科医院，就是想搞明白到底是什么原因。

　　除了肺的老毛病，我发现李大娘有个自己没在意的小问题，就是吃东西容易呛，呛的时候会咳嗽、喘息好一阵。作为消化科医生，这个小问题引起了我的警惕，“什么时候开始的？吃什么东西容易呛？每次呛完之后会不会发烧？以前有没有查过胃镜？”我追问到。李大娘有些记不清了，但李大娘的女儿对母亲的病史非常了解，她补充到，大约是8、9年前开始的，母亲频繁地出现呛咳，尤其是喝水、喝粥这些流食的时候，吃馒头、米饭这些固体食物反倒好些，每次呛咳之后都容易犯肺炎的毛病，抗生素治疗几天又能好起来。而唯一的一次胃镜检查大约10年以前了，报告已经无法找到，但是她记得医生说过，母亲食管上有个“囊”，是天生的，不用管它。

　　“叮——”的一下，我心里瞬间有了一个可能的答案。

治疗过程

　　回到呼吸科医生办公室，我进一步和李大娘的主管医师讨论。呼吸科认为从李大娘的临床特征和既往影像学表现来看，需要完善胸部增强CT、肺功能和支气管镜检查，进一步明确是否存在先天性肺隔离症、哮喘等疾病；同时，他们也发现了患者呛咳与肺部感染密切相关，需要除外胃食管反流所致的食管外症状。此时，我向呼吸科医生说明了我的想法：暂时禁食水，积极控制感染，先复查胃镜。

　　在呼吸科的积极治疗下，李大娘的肺部感染很快得到控制，消化内镜中心第一时间为李大娘安排了胃镜检查，在内镜进入食管中下段的一瞬间，李大娘多年咳嗽的原因就立刻“跃然镜上”了。在食管距门齿32公分的位置，可以看到一处食管憩室，也就是李大娘女儿说的“囊”，就像一个气球的薄弱部位，当充气或充水的时候，憩室就会向外凸起。而在这个憩室的顶端，可以看到一处约2mm的圆形小瘘口，所以我推测，在上次胃镜检查后的某一次用力咳嗽或进食硬食的瞬间，薄弱的憩室壁破裂，形成了食管瘘，这个瘘口可能通向支气管，进食后食物通过瘘口进入呼吸道，造成呛咳、肺部感染。由于瘘口较小，成型的食物不易通过，而水或流食则容易顺着瘘口流入支气管。

　　为了进一步验证我们的猜想，我们对李大娘进行了碘造影剂的上消化道造影检查，可见造影剂通过食管胸下段向右侧流入纵膈内，最终流入右下叶支气管内，患者出现明显呛咳，这让我猜想的食管下段纵膈、气管瘘诊断明确了。此后的增强CT检查也证实了这一点，至此，困扰了李大娘十余年的“怪病”终于找到了原因。李大娘万万没想到，查了这么多年的肺病，病根竟在食管上。

治疗效果

　　诊断明确了，治疗却谈不上容易。“食管气管瘘无论对于胸外科，还是消化内科，都是难以处理的顽疾，尤其是李大娘的瘘口位于薄弱的憩室内，已形成多年，瘘口表面早已形成光滑瘢痕，难以愈合，加之瘘口部位血管丰富，出血风险较高。内镜下治疗的风险高，存在多次封堵、治疗不成功的可能。”消化内科主任何玉琦向李大娘的儿女交代了疾病的成因、内镜治疗的风险，并在他们坚定地支持和信任下，尝试内镜下治疗。

　　2024年4月7日，李大娘的治疗开始了。我们用氩离子凝固术破坏瘘口周围瘢痕组织，为黏膜愈合提供条件；然后用内镜吻合夹将瘘口处黏膜完全封闭；最后置入空肠营养管，保证黏膜愈合期间的营养需求。整个治疗过程快速、微创，几乎没有出现出血。

医生叮嘱

　　术后，我们告诉李大娘和她的家属，因为要暂时经过空肠营养管进食，务必保证营养摄入充足，为瘘口愈合提供基础，同时口服抑酸、保护黏膜等药物，避免胃酸反流刺激创面、促进愈合，并嘱咐他们1个月后来到消化内镜中心复查愈合情况。

　　一个月后，李大娘如期而至，面色红润，步伐有力，看起来家属的肠内营养支持做得十分到位。复查胃镜，我们欣喜地发现，原瘘口部位呈瘢痕增生改变，取掉吻合夹后，没有再看到瘘口。仅仅一次治疗，一个月的时间，瘘口已经基本愈合了。我们叮嘱她，还要继续口服药物一段时间，仍然要避免过硬的食物，务必定期复查胃镜。

医生感悟

　　缠绵病榻多年，病情反复发作，病因难以查明，李大娘是不幸的；一朝发现元凶，单次治疗达到治愈，李大娘又是幸运的。这份幸运，得益于患者家属的坚定选择与信任，得益于患者良好的依从性，得益于呼吸科医生缜密细致的鉴别诊断，得益于消化内科内镜技术的支持，更得益于北京胸科医院一直以来多学科协作的优良传统。在医学专业方向精细化分类的今天，有时候单科诊疗视野可能相对局限，以患者为中心、多学科协作的模式为患者提供了更多的获益。

　　本篇作者

　　王思诣，首都医科大学附属北京胸科医院消化内科医师，内科学硕士，毕业于首都医科大学附属北京友谊医院。主要从事消化内科常见病的诊治、胃肠镜检查等。