支气管镜检查

　　支气管镜检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道，即经过声门进入气管和支气管以及更远端，直接观察气管和支气管的病变，并根据病变进行相应的检查和治疗。广义上包括经支气管镜病灶活检、支气管粘膜活检、经支气管镜透壁肺活检(Transbronchial Lung Biopsy, TBLB)及经支气管镜针吸活检(Transbronchial Needle Aspiration, TBNA)。大多数肺部及气道疾病，如肿瘤、间质性肺病、肉芽肿性疾病以及某些感染性疾病需要通过经支气管镜活检术来确定诊断，这是最常用的一项检查项目。

　　我科吴羽华主治医师在2017年-2018年赴意大利锡耶纳大学医院担任访问学者，主要擅长气管镜技术以及快速现场评价(rapid on site evaluation ROSE)技术的应用。回国后，在我院开展了ROSE技术，为现场评价病理诊断做的重要贡献。

　　TBLB的适应证

　　1)气管、支气管腔内的病变：如支气管癌、中心型肺癌并支气管壁浸润、支气管内结核、支气管淀粉样变、结节病等可通过支气管镜检查来发现病变并进行病灶活检。

　　2)肺部弥漫性病变：支气管镜直视下不可见的弥漫性病变：肺周围型腺癌、弥漫性肺间质病变及各种炎症性病变等，常通过TBLB来获得病变的组织。

　　3)肺内局灶性病变：支气管镜直视不可见的周围型肺肿块或结节、局限性肺浸润性病变，如周围型肺癌、转移瘤、孤立结节为表现的肺癌、结核球、炎性病变及真菌结节灶等。这些局限性病变需要借助于超细支气管镜或经X线或超声引导等手段进行病灶活检。

　　4)支气管腔外病变：一些在气管镜直视下不能窥见或仅表现为外压性表现的支气管腔外病变，如纵隔腔内或肺门区域病变，肿大的淋巴结、团块、结节病灶等，可采用经支气管壁针吸术，获取细胞学或组织学标本。

　　支气管肺泡灌洗术

　　支气管肺泡灌洗(Bronchoalveolarlavage，BAL)是一项经支气管镜进行的无创操作技术，在疾病诊断中已经被广泛的接受。通过向肺泡内注入足量的灌洗液并充分吸引，得到支气管肺泡灌洗液(Bronchoalveolar lavagefluid，BALF)，在肺泡水平分析以下重要信息，如免疫细胞、炎症细胞、细胞学和感染微生物病原学资料，辅助进行呼吸道疾病的诊断、病情观察和预后判断。

　　支气管肺泡灌洗术分全肺灌洗和肺段肺泡灌洗。全肺灌洗是治疗肺泡蛋白沉积症的标准治疗方法;肺段肺泡灌洗是常规用于疾病诊断的方法。

　　BAL的适应证

　　1)弥漫性实质性肺疾病的诊断，如结节病、过敏性肺炎、隐源性机化性肺炎、特发性肺纤维化等,BALF具有一定的诊断价值。

　　2)肺部特殊感染：对于免疫抑制患者(如肾移植、肝移植、骨髓移植等患者)的机会性感染，BAL可以帮助得到病原体，如人肺孢子菌肺炎，其BALF的阳性率优普通痰涂片。

　　3)针对某些特殊疾病，可提供强有力的线索，如：急性嗜酸粒细胞性肺炎和弥漫性肺泡出血、肺泡蛋白沉积症等，如红色逐渐加深的BALF提示弥漫性肺泡出血，而白色混浊的BALF提示肺泡蛋白沉积症。

　　4)判断某些疾病的病程和治疗疗效。如：特发性间质性肺炎(idiopathic interstitialpneumonia,IIP)中，特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)和非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia,NSIP)的BALF的改变有重要的差别。NSIP的BALF的细胞分类以淋巴细胞增多为主，伴有轻度的中性粒细胞和嗜酸粒细胞增多，预后较好。IPF的灌洗液以中性粒细胞增多为主，常预后不佳。

　　经支气管镜防污染保护毛刷(Protected Specimen Brush, PSB)

　　PSB主要用于重症或医院获得性肺炎的病原学诊断，尤其是呼吸机相关性肺炎或免疫抑制宿主肺部感染的病原学诊断，由于目前肺癌的免疫治疗如火如荼，对于免疫治疗相关性肺炎通过PSB也可以获得病原学证据，协助鉴别诊断

　　1.PSB的适应证

　　1)免疫缺陷患者的肺部感染。

　　2)呼吸机相关性肺炎的病原学诊断。

　　3)肺炎治疗效果不佳或肺炎延迟吸收，即病原体不明的难治性肺炎。

　　4)怀疑有厌氧菌感染或有阻塞因素存在者。

　　5)肺部感染与非感染疾病难以鉴别。

　　6)非侵入性检查结果阴性或临床难以解释者。

　　支气管镜检查的禁忌症：

　　1、活动性大咯血，痰中带血允许检查，且易获阳性结果。

　　2、严重心肺功能障碍;严重心律失常。

　　3、全身情况极度衰竭。

　　4、不能纠正的出血倾向。

　　5、严重的上腔静脉阻塞综合征。

　　6、新近发生的心肌梗塞、不稳定心绞痛。

　　7、疑有主动脉瘤。

　　8、气管部分狭窄，估计纤维支气管镜不能通过。

　　9、严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血等。

　　支气管镜检查常见并发症包括：

　　1、麻醉药过敏、鼻出血、咯血、发热、感染等。

　　2、喉头水肿：强行插入可能引起喉头水肿，重者出现呼吸困难，必要时需即行气管切开急救。

　　3、低氧血症：动脉血氧分压下降10-20 mmHg，对静息动脉血氧分压等于或小于60-70mmHg的患者，在行气管镜检查前，应予吸氧并持续到检查结束。

　　4、窒息：肺功能不全的患者可能在活检后发生少量出血或继发性支气管痉挛，在检查后数分钟内发生窒息。

　　6、心跳骤停：强烈的刺激可能引起反射性心跳骤停。

　　7、肿瘤气管、支气管内种植转移;

　　8、自发性气胸、纵隔气肿。

　　9、食管-气管瘘、气管穿孔、气道梗阻窒息等，这些并发症多与治疗性支气管镜操作有关，如激光治疗、APC消融治疗等。

　　10、其它主动脉瘤破裂等。

　　注意事项：

　　1、 术前禁食水6小时，携带卫生纸。

　　2、 练习张口呼吸，保持情绪平稳。

　　3、 术后观察痰中带血、胸痛、气短等情况，如有不适及时与医护沟通。