初识患者

　　老宋是我们科的老病人。3年前，他因食管癌在这里接受了内镜黏膜下剥离术（ESD）。术后，何玉琦主任根据病理结果建议追加放化疗，反复讲明进一步治疗的重要性。可老宋思来想去，还是摇摇头回了家。

　　3年后，老宋又回来了。见到我们，他不好意思地笑了笑：“真该听你们的话呀。”这一次，他说话的声音明显沙哑了。胸部CT提供了一个让人揪心的线索：原先接受ESD的食管段附近，食管壁外冒出一团软组织影。

　　这团影子是什么？和3年前的食管癌有没有关系？下一步怎么治？答案只有病理能给出——必须先取到组织。

　　可老宋的食管，偏偏给检查出了一道难题。由于当年病变范围大，ESD术后食管狭窄，他吃东西一直不太顺畅，也做过几次扩张，但间隔久、不系统，如今正常胃镜根本通不过狭窄段。

图1  狭窄的食管

检查过程

　　要探明食管壁外的“不速之客”，我们选择了超声内镜引导下穿刺取样。这个办法的妙处在于“隔墙探物”：镜头前端装着超声探头，进了食管，就能隔着食管壁看清外面的结构和病变——对于紧邻食管的病灶，它刚好提供了一条微创取样的“暗道”。

　　我们先为老宋的狭窄段做了2次扩张，再把超声内镜缓缓送到病变附近。当病灶清晰地出现在超声图像上时，我心里有了底：目标清楚、边界可辨，把病变精准摆到6点钟方向，一条完美的穿刺路径出现了——恰好避开血管。

　　调整镜身，选好角度，装上穿刺针。实时超声引导下，针尖稳稳穿过食管壁，进入病变。我一边盯着针尖的位置，一边完成取样。3针下去，满意的组织到手。

图2  病变超声图像（箭头所指：肿物位置）

图3 穿刺图像（箭头所指：穿刺针）

　　病理结果比我们预想得更快。4天后，我在电脑上查到了报告——病变性质明确，为后续治疗提供了关键依据。尘埃落定，老宋转到了肿瘤内科接受系统治疗。

　　一个月后，老宋来复查。头发已经脱落，人却精神不错。见到我们，他笑着说：“这次又按计划来做放化疗了。”

　　老宋的治疗还在继续。值得庆幸的是，这个躲在食管“墙外”的病变，被超声内镜一针“隔墙取物”，为治疗赢得了时间和方向。

医生感悟

　　很多人好奇：纵隔里的病变，凭什么能从食管取样？道理并不复杂——纵隔是两肺之间的“夹缝地带”，食管、气管、大血管都挤在里面，那些紧贴食管的病灶，与其冒险开胸，不如借道食管这堵"墙"，在超声实时引导下穿针取组织。和从气道进镜的超声支气管镜（EBUS-TBNA）相比，经食管这条路对食管旁、下纵隔的病灶路径更顺，不刺激气管，咳嗽少、耐受好，对那些咳嗽剧烈、气道狭窄或呼吸功能差的患者尤其友好；而靠近气管、支气管和肺门的病变，气道进镜又更有优势——两条路径各有所长，必要时双管齐下，只为一个目标：安全到达、取到样本。其实超声内镜的“取材范围”远不止纵隔：消化道壁内病变、腹部深部淋巴结、肝脏、左侧肾上腺，甚至直肠周围和盆腔病灶，只要位置合适、路径安全，都可能成为它的目标。至于能不能穿、值不值得穿，就交给医生权衡判断了。也借老宋的故事提醒一句：术后遵医嘱、按时复查，别让小遗憾拖成大麻烦——这一次，他笑着说“按计划来”，就是对自己最好的交代。

本篇作者

北京胸科医院 消化内科 孙舒仰

　　孙舒仰，医学博士，首都医科大学附属北京胸科医院消化内科主治医师，通州区优秀健康科普专家。擅长超声内镜检查及EUS-FNA/FNB、内镜黏膜下剥离术（ESD）、胃肠道精查及早癌筛查、内镜下息肉切除术、消化道出血内镜下止血术等。2024年2月至8月于中国医学科学院肿瘤医院内镜科进修学习超声内镜及ESD术。

　　学术任职：北京医学会消化内镜学分会消化道早癌及消化内镜病理专业组委员，北京转化医学学会消化内镜分会委员。