有些心绞痛祸起“受伤小血管”

　　首都医科大学附属北京胸科医院心脏中心主任、主任医师 张健  & 王彦

　　心绞痛发作时，很多人的第一反应是大血管出现堵塞。其实，“受伤的小血管"也会诱发心绞痛。

　　心绞痛主要分为稳定型、不稳定型、变异型、微血管性及无症状性心肌缺血。数据显示，20%~50%的心绞痛患者做冠脉造影显示无明显狭窄。除了部分为冠状动脉痉挛，很多人心绞痛源于微血管功能障碍或结构异常，即“冠状动脉微血管疾病”。

　　心外膜大动脉就像“主水管”，微血管就像遍布心肌的“毛细支渠”。一旦“支渠”痉挛、堵塞或结构异常，同样会引发严重心肌缺血。它可独立存在，也可与大血管病变共存，导致缺血反复发作，甚至进展为心力衰竭或猝死。生活中，以下几类微血管问题可引发心绞痛。

　　“支渠”出问题。医学上称为“心肌缺血相关冠状动脉微血管疾病”，最为常见。其中，原发性稳定性微血管心绞痛多见于绝经后女性，可出现劳累后胸痛，单次发作常持续10分钟以上，停止活动后仍不缓解，含服硝酸甘油效果不佳甚至加重。

　　“小栓塞”酿大祸。医学上称为“心肌梗死相关冠状动脉微血管疾病”，多源于粥样斑块破裂、微血栓栓塞或微血管痉挛。表现为反复静息胸痛可持续1~2小时。患者主要心血管不良事件发生率显著升高，却易被漏诊。同时，若阻塞性心肌梗死合并微血管阻塞，即使成功开通大血管，在经皮冠状动脉介入治疗后仍可能出现左心室重构、心力衰竭，死亡风险增加。

　　被原发病掩盖的微血管损伤。医学上称为“非动脉粥样硬化性心脏病相关冠状动脉微血管疾病”。肥厚型心肌病、心脏淀粉样变患者，常因小动脉壁增厚、毛细血管稀疏出现心绞痛，却无明显冠脉狭窄。同时，约40%的主动脉瓣狭窄患者也会因此心绞痛。此外，应激性和扩张型心肌病、射血分数保留的心衰均与微血管功能障碍相关。

　　平时，高危人群，尤其是女性、糖尿病患者及各类心肌病患者更应提高对微血管病变的警惕。建议控制血压、血糖、血脂;遵医嘱使用改善内皮功能、抗炎、抗血小板及扩血管等药物。