初识患者

　　2个月前第一次见到小赵，任谁都会感慨：这女孩也太瘦了。作为会诊医师的我也不例外。

　　小赵三十出头，半年前开始出现中上腹隐痛，随后间断进食后呕吐。在当地医院做胃镜，提示十二指肠多发溃疡伴狭窄。经过规范的抑酸、护胃治疗，腹痛逐渐缓解，呕吐却越来越频繁——几乎每餐后1至2小时都会吐，有时连喝水都吐。复查胃镜显示，狭窄进一步加重，直径仅1厘米的胃镜都无法通过。

　　消化道不通，小赵只能靠静脉营养维持生命。不到半年，体重掉了30斤，出现低蛋白血症和贫血。当地医院建议转诊，于是小赵来到北京胸科医院。

　　会诊时，她面容消瘦苍白，眼白还泛着黄。翻阅资料后我发现，问题不止于此：她的转氨酶和胆红素升高，CT提示胆总管积气。我们判断，狭窄部位恰在十二指肠乳头远端，长期梗阻使肠腔内压力升高，液体和气体逆流进入胆道，引发了胆道感染。感染叠加严重营养不良，肝功能损伤又限制了用药——治疗十分棘手，解决“吃饭大事”成了头等难题。

治疗过程

　　解决上消化道狭窄，消化内科常用球囊扩张或支架置入，但十二指肠呈C形弯曲、肠壁很薄，周围又紧邻胰腺、胆管和重要血管，贸然扩张一旦穿孔，内镜下很难补救，只能中转复杂的外科手术。

　　若放弃这条路径，就只剩外科空肠造瘘——在腹壁上打个“通道”输营养液，再插鼻胃管引流胃液。不仅并发症风险高、生活质量差，还要长期带管。30多岁的小赵，无论生理还是心理都难以接受。

　　科内讨论后，我们决定先复查胃镜寻找机会。镜下可见胃腔大量潴留，十二指肠降段溃疡瘢痕明显，原本通畅的肠腔只剩约0.2厘米的缝隙，超细内镜也无法通过。

　　科主任何玉琦盯着图像思索良久：狭窄长度不明，盲目扩张可能出血甚至穿孔；借鉴食管扩张的经验，对瘢痕黏膜做小切开，或许是更有效的办法。与患者和家属充分沟通风险后，家属表示理解，愿意和我们一起尝试。

　　经过抗感染、保肝、营养支持等充分准备，治疗开始。镜下切开瘢痕黏膜、暴露肌层，再以2枚金属夹封闭创面止血，首次内镜下切开顺利完成。但这只是“持久战”的第一步。术后我们每日查房，反复叮嘱：禁食水48小时，继续抑酸护胃，密切观察有无出血、穿孔。瘢痕愈合后可能再次狭窄，需做好多次治疗的准备。

治疗效果

　　2个月后复诊，小赵脸庞圆润了，面色红润了，眼白的黄也褪了。上次治疗后不久她就恢复了流食，在营养科指导下体重长了10多斤，低蛋白血症和贫血得到纠正；梗阻解除后，胆道感染消退，肝功能也恢复正常。如今她已完全恢复普通饮食，呕吐和腹痛再未出现。

　　复查胃镜显示，狭窄直径已从0.2厘米扩大到0.8厘米。为巩固疗效，我们再次沿狭窄部位四象限切开瘢痕，术后普通胃镜已能顺利通过。叮嘱好注意事项、约好下次复查，小赵笑着和我们道别。

医生感悟

　　消化性溃疡是最常见的消化道良性疾病，通常口服药物即可治愈，但也可能并发出血、狭窄甚至癌变，绝不能掉以轻心。小赵就是例子：一个十二指肠溃疡，一步步拖成了梗阻、营养不良、胆道感染和肝损伤。在内科风险高、外科创伤大的两难境地，唯有站在患者角度，结合年龄、身体状况和个人意愿制定个体化方案，才能让患者真正获益，早日重获健康。