2020 年全球结核病报告

执行摘要

编译：

高静韬，中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心

陈梓，北京结核病诊疗技术创新联盟

背 景

结核病(TB)是一种传染性疾病，是导致健康状况不佳的主要原因，是全球十大死因之一，也是单一感染原的主要死因（居HIV/AIDS之上）。结核病是由结核分枝杆菌引起的，当结核病患者将细菌排入空气时，结核杆菌就会传播，例如通过咳嗽等。该疾病通常累及肺部（肺结核），但也可累及其他部位（肺外结核病）。全世界约有四分之一的人口感染了结核分枝杆菌。

结核病可以影响任何地方的任何人，且大多数发病的人为成年人，男性病例多于女性。同时，每年近90%的新发结核病患者来自全球30个结核病高负担国家。此外，结核患者因病致贫、因贫致病，受结核病影响的人往往经济拮据、应对变故能力孱弱、社会边缘化、污名化及广受歧视。

但结核病是可以预防并治愈的。约85%的结核病患者可以通过服用6个月的药物方案成功治疗；治疗还带来额外获益，即减少感染进一步传播的风险。自2000年以来，结核病治疗已成功避免了约6 000多万人死亡，但仍未达到全民健康覆盖(UHC)要求的程度，导致数百万人无法及时的获得诊治。目前，对于结核感染者（LTBI）可进行预防性治疗。同时，还可以通过多部门协作减少像贫穷、营养不足、HIV感染、吸烟和糖尿病这样的影响结核病发病的决定因素，从而减少结核感染和发病的人数（进而减少因结核死亡人数）。

为了将全球结核病发病率迅速的降低到结核病低负担国家的水平（这些国家的人们认为结核病是过去的疾病），需要在关键的科研领域（例如，新疫苗）取得突破。

本报告

自1997年以来，世界卫生组织(WHO)每年都会发表一份全球结核病报告。本报告的目的是在全球承诺和终止结核病策略的背景下，在全球、地区及国家层面提供全面和最新的关于结核病流行状况及其应对进展的评价。该报告主要基于WHO在年度数据收集中收集的数据。2020年，198个国家和地区上报了数据，占世界人口和估计结核病病例数的99%以上。

2020年版全球结核病报告补充和扩展了联合国秘书长关于结核病的2020年进度报告，该报告是应2018年联合国结核病高级别会议政治宣言的要求，在WHO的支持下编写的。

鉴于COVID-19大流行对公众健康、社会和经济造成的巨大影响，该报告对COVID-19大流行将如何影响结核病疫情、结核病患者以及实现全球结核病防控目标提供了初步的评估。

全球承诺和终止结核病策略

2014年和2015年，世卫组织和联合国的所有成员国都承诺通过采纳世卫组织的终止结核病策略和联合国可持续发展目标（SDGs）来终止结核病疫情。该策略连同SDGs囊括了大幅降低结核病发病率、结核病死亡率和结核病患者及其家庭面临开支的相关里程碑和目标。

2017年和2018年，加强了抗击结核病的政治承诺。

2017年11月组织了WHO全球结核病部长级会议，成果是《终止结核病莫斯科宣言》，该宣言在2018年5月的世界卫生大会上受到所有成员国的欢迎。

2018年9月，联合国大会召开了有史以来第一次结核病问题高级别会议，国家和政府首脑以及其他领导人参加了会议。该会议达成了一项政治宣言，重申了对SDGs和终止结核病策略的承诺，并增加了新的相关目标。首次确定了为结核病预防、护理和研究以及治疗结核感染和活动性疾病的人数筹措资金的全球目标。

结核病疫情状况

全球，2019年估计有1000万人（范围：890-1100万）罹患结核病，近年来这一数字以非常缓慢的速度下降。

2019年，估计有120万（范围：110万-130万）HIV阴性结核病患者死亡（较2000年的170万有所减少），另有约208 000例HIV阳性结核病患者死亡（范围：177 000-242 000）（较2000年的678 000减少）。

2019年，56%的结核病发病人群为男性（年龄≥15岁）；女性占32%，儿童（年龄 < 15岁）占12%。在所有受影响的人中，8.2%是HIV感染人群（PLHIV）。

从地理上看，2019年大多数新发结核病患者来自世卫组织东南亚区(44%)、非洲区(25%)和西太平洋区(18%)，而东地中海区(8.2%)、美洲区(2.9%)和欧洲区(2.5%)的百分比较小。全球三分之二的新发结核病患者来自8个国家：印度(26%)、印度尼西亚(8.5%)、中国(8.4%)、菲律宾(6.0%)、巴基斯坦(5.7%)、尼日利亚(4.4%)、孟加拉国(3.6%)和南非(3.6%)。另外22个结核病高负担国家占全球总数的21%。

在国家层面，新发和复治结核病发病率从每年-5/100000到+500/100000不等。2019年，54个国家的结核发病率较低（< 10 /100000 /年），主要发生在WHO美洲和欧洲区，以及一些来自WHO东部地中海和西太平洋区的国家。这些国家即将实现消除结核病的目标。

耐药结核病（DR-TB）继续成为公共卫生重大威胁。2019年，全球有近50万人罹患利福平耐药结核病(RR-TB)，其中78%患有耐多药结核病(MDR-TB)。全球负担份额最大的三个国家是印度(27%)、中国(14%)和俄罗斯联邦(8%)。2019年全球3.3%的新发结核病例和17.7%的复治病例患有耐多药/利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）。前苏联国家比例最高（> 50%复治病例）。

实现 2020 年结束结核病战略的里程碑进展

2019年底，全球整体来看，世卫组织的大多数地区和许多结核病高负担国家都不能实现“终止结核病策略”设定的2020年相关里程碑。

在全球范围内，虽然结核病发病率正在下降，但速度不足以达到2020年里程碑，即2015-2020年间结核发病率下降20%。2015-2019年的累积降幅为9%（从142/100000降至130/100000新发病例），2018-2019年期间降幅为2.3%。

值得庆幸的是，WHO欧洲区几乎达到2020年的里程碑，2015-2019年间结核病发病率降低了19%，非洲地区也取得了良好的进展，降低了16%。总共有78个国家即将达到2020年的里程碑，其中包括已经达到里程碑的7个结核病高负担国家（柬埔寨、埃塞俄比亚、肯尼亚、纳米比亚、俄罗斯联邦、南非和坦桑尼亚联合共和国）以及另外3个即将达到里程碑的结核病高负担国家（莱索托、缅甸和津巴布韦）。

全球每年结核病死亡人数正在下降，但速度不足以达到2020年相关里程碑，即2015-2020年期间减少35%的结核病死亡人数。2015-2019年期间，累计减少14%，不到里程碑的一半。

好消息是，WHO欧洲区即将达到2020年的里程碑，2015-2019年结核病死亡人数减少31%，非洲区也取得了良好的进展，实现了19%的降幅。总共有46个国家即将达到2020年的里程碑，包括已经达到相关里程碑的7个结核病高负担国家（孟加拉国、肯尼亚、莫桑比克、缅甸、俄罗斯联邦、塞拉利昂和坦桑尼亚联合共和国）以及另一个即将达到相关里程碑的结核病高负担国家，即越南。

自2015年以来，共有17个国家（包括10个结核病高负担国家）完成了对结核病患者及其家庭所面临开支的全国性调查。平均来讲，49%的结核病患者及其家庭面临灾难性的指出（定义为总指出相当于家庭年收入的20%或以上），国家层面的数值为19-83%不等。对于耐药结核病患者，这一数字更高，为80%，国家层面的数值为67-100%不等。调查结果正被用来为保健筹资、医疗服务实施和社会保障政策的制定提供参考信息，以减少结核病患者及其家庭开支。

实现联合国结核病高级会议确定的全球结核病目标的进展现联合国结核级别会议确定的全球结核病目标的进展

就实现联合国结核病高级别会议所确定的全球目标而言，目前的进展是滞后的：

• 2018年和2019年有1410万人接受了抗结核治疗，占5年（2018年-2022年）治疗4000万人目标的35%。

• 2018年和2019年有630万人开始接受结核病预防性治疗（TPT），占5年3000万的目标的21%。

• 2020年结核病预防、诊断、治疗和护理的经费为65亿美元，仅达到2022年每年至少130亿美元目标的50%。

• 2018年结核病研究经费为9.06亿美元，不到2018-2022年每年20亿美元目标的一半。

2018年和2019年实现结核病治疗目标的进展慢于总体进展：

• 104万儿童接受了结核病治疗，占5年目标350万的30%。

• 333 304例患者接受了MDR/RR-TB治疗，占5年目标150万的22%。

• 8986例儿童接受了MDR/RR-TB治疗，占5年目标115 000的8%。

对于结核病预防治疗，2020年有望提前实现在PLHIV中开展TPT的次级目标，而在实现结核病家庭密接中开展TPT的次级目标方面，其进展远远低于实现相关目标所需进度。2018年和2019年，接受了结核病预防性治疗的人数为：

• 530万PLHIV，占5年目标600万人的88%。

• 782 952名5岁以下儿童结核病家庭密切接触者，占5年目标400万的20%。

• 179 051名较大年纪的结核病家庭密切接触者，占5年目标2000万的不到1%。

COVID-19 大流行和结核病----影响OVID-19大流行和结核病——影响

COVID-19大流行有可能导致近期在削减全球结核病负担方面取得的进展得而复失。

如果在3个月间，医疗服务中断，以至于发现和治疗的结核病患者人数下降25-50%，仅2020年全球结核病死亡人数就可能增加约20-40万。在占全球结核病病例44%的4个国家（印度、印度尼西亚、菲律宾和南非），2020年1月至6月间报告的确诊结核病患者数大幅下降。与上年同期相比，印度、印度尼西亚和菲律宾的总体降幅范围为25-30%。

预计大流行的经济影响至少会使影响结核病发病的两个关键决定因素恶化：人均GDP和营养不良。模型研究表明，在2020-2025年间，每年罹患结核病的人数可能增加100多万。收入损失以及失业对生计的影响也可能增加结核病患者及其家庭面临灾难性支出的百分比。

按照世卫组织的相关指导原则，许多国家采取了各种措施以减轻COVID-19大流行对基本结核病服务的影响，这些措施包括进一步推广使用数字技术进行远程咨询和支持（108个国家，包括21个高结核病负担国家），并通过大力推广居家治疗，同时为结核病患者提供一个月的药物供应（100个国家，包括25个高结核病负担国家）来减少结核病患者对卫生机构造访的需求。

对基本结核病服务的负面影响包括将结核病的人力、财政和其他资源重新分配应对COVID-19。许多国家报告了使用GeneXpert机器进行COVID-19检测而不是结核病诊断检测（43个国家，包括13个高TB负担国家），将国家结核病项目的工作人员重新分配应对COVID-19（85个国家，包括20个高TB负担国家），以及重新分配预算（52个国家，包括14个高TB负担国家）。尽管不多，但相当数量的国家报告，减少为结核病患者提供住院和门诊护理的卫生机构数量（分别为35个和32个国家）。在许多国家，数据收集和报告也受到影响。

TB 诊断和治疗

2019年，全球报告新发结核病患者710万，高于2018年的700万人，高于2017年的640万人和2009-2012年期间的每年570万-580万人。

自2013年以来，一些国家新发结核病患者有所增加，并主要来自于印度和印度尼西亚，这两个国家每年估算新发结核病患者数居全球第一和第二。在印度，2013年至2019年，新发结核病患者的登记情况从120万增至220万(+ 74%)。在印度尼西亚，该数字从2015年的331，703上升至2019年的562 049(+ 69%)。

尽管结核病患者的登记率有所增加，但2019年新发结核病患者登记报告数与估算1000万例的结核病发病数间仍存在较大差距（290万）。这一差距主要由于发现的患者未报告及漏诊造成（结核病患者未能就诊或就诊了但未被诊断）。

结核病患者登记报告数与估算数之间的差距一半以上由下列5个国家造成，分别为：印度(17%)、尼日利亚(11%)、印度尼西亚(10%)、巴基斯坦(8%)和菲律宾(7%)。在这些国家，尤需加紧努力减少漏报，并提高患者诊疗可及性。

随着各国加紧努力提高结核病诊断和治疗能力以缩小结核病发病率和登记报告率之间的差距，需要监测细菌学确诊的登记患者所占比例以确保他们得到正确诊断，并及时予以最有效方案的治疗，并通过扩大WHO推荐诊断工具（如快速分子检测）作为初始诊断工具的使用范围，以提高细菌学确诊结核病患者数。2019年，细菌学确诊的结核病患者占57%较2018年的55%略有增加。在高度敏感诊断工具普及的的高收入国家，约80%的结核病患者为细菌学阳性。

2019年，登记报告的结核病患者中开展HIV检测的患者比例达69%，高于2018年的64%。WHO非洲区域结核病高负担主要由HIV引起，，该区域86%的结核病患者开展了HIV检测，并报告有456 426例结核病合并HIV感染者，其中88%在接受抗逆转录病毒治疗。

2018年新发结核病患者的治疗成功率为85%。

耐药结核病：诊断和治疗：诊断和治疗

根据WHO指南， MDR/RR-TB的发现首先需要细菌学确认结核病后，进一步行快速分子检测、痰培养或基因测序来检测结核菌耐药情况。MDR/RR-TB的治疗需使用包含二线药物的方案治疗9-20个月并开展不良反应的咨询与监测。WHO推荐扩大全口服药物治疗方案的使用。

2018至2019年，在MDR/RR-TB的诊断和治疗方面取得了一些进展。全球范围内，2019年有61%的细菌学确诊的结核病患者接受了利福平耐药检测，高于2017年的51%和2012年的7%。初治结核病患者的检测覆盖率为59%，复治患者的检测覆盖率为81%。2019年，全球发现并登记MDR/RR-TB患者206 030例，较2018年的186 883例增加了10%，其中177 099例患者被纳入治疗，较2018年的156 205例有所增加。

尽管取得了一定进步，但2019年纳入治疗的患者比例仅占估算MDR/RR-TB患者数的38%。缩小这一巨大差距需要采取以下一项或多项措施：提升结核病诊断能力；提高细菌学确诊的结核病患者比例；；扩大细菌学确诊的结核病患者耐药检测比例；确保所有诊断为MDR/RR-TB的患者均纳入治疗。

2019年，全球估算新发MDR/RR-TB患者数与纳入治疗患者数间差距的77%来源于10个国家，这些国家的努力对缩小这一差距意义重大。上述差距的41%由中国和印度造成。

MDR/RR-TB患者的最新治疗结局数据显示，全球MDR/RR-TB患者治疗成功率为57%。三个结核病高负担国家埃塞俄比亚、哈萨克斯坦和缅甸因其结核病治疗覆盖率高、MDR/RR-TB治疗成功率较高(≥75%)得到WHO肯定。

结核病预防服务防服务

可用于降低结核感染进展为活动性结核病风险的主要医疗保健干预是结核病预防性治疗。其他干预措施包括结核病感染预防和控制；为儿童接种卡介苗(BCG)，可提供保护，尤其是预防儿童免于罹患严重类型的结核病。

WHO指南建议对PLHIV、细菌学确诊肺结核病例的家庭密切接触者及临床高风险人群（例如接受透析的人群）提供结核病预防性治疗。2019年，全球共有410万人接受了结核病预防性治疗，高于2018年的220万人。

PLHIV占2019年接受TPT总数的85%（350万）。在350万人中，有三个国家——印度、坦桑尼亚联合共和国和南非，分别占25%、17%和14%。

在结核病家庭密切接触者中提供预防性治疗的人数要少得多：2018年为423 607例，2019年为538 396例。其中，81%为5岁以下儿童（2018年为349 796例，2019年为433 156例，相当于估计符合条件的130万人中的27%和33%），19%为其他年龄组人群（2018年为73 811例，2019年为105 240例）。要实现联合国结核病高级别会议确定的目标，还需要大规模的扩大TPT的推广。同COVID-19大流行密接追踪开展协作可能会有所帮助。

COVID-19大流行还强调了在卫生保健机构和公共聚集场所开展保护医务人员及就诊者感染预防和控制工作的重要性。

2019年，153个国家报告将卡介苗接种作为国家计划免疫的标准组成部分，其中87个报告覆盖率≥90%。

为结核病预防、诊断和治疗提供资金预防、诊断和治疗提供资金

自2006年以来，提供结核病预防、诊断和治疗服务的经费翻了一番，但仍远低于所需的经费数量。

在121个报告数据的中低收入国家（占全球报告结核病例的98%），预计2020年结核病防控经费将达到65亿美元。这高于2017年至2019年这些国家每年60-61亿美元的估计支出，但到2022年仍仅占全球目标（每年至少130亿美元）的50%。此外，由于结核病防控相关经费可能被挪用应对COVID-19，最后的数额可能更低。

与前几年一样，2020年可获得的大部分经费(85%)来自国内。这一经费总额受到金砖国家集团（巴西、俄罗斯联邦、印度、中国和南非）的强烈影响。2020年，57%的结核病防控可用经费来自金砖国家，其中97%来源于国内经费。

在其他中低收入国家，国际捐助者经费仍然至关重要，占金砖国家以外25个结核病高负担国家可用结防经费的44%，占所有低收入国家可用结防经费的57%。

根据国家结核病项目(NTP)的报告，国际捐助者结防经费从2019年的9亿美元增加到2020年的10亿美元。单一最大的经费来源（占2020年总数的77%）是全球防治艾滋病、结核病和疟疾基金（全球基金）。最大的双边捐助者是美国政府，它与全球基金提供和分配的经费相结合，为全球结核病防控提供了近50%的国际捐助者经费。

全民健康覆盖、社会决定因素和多部门协作民健康覆盖、社会决定因素和多部门协作

只有在以实现全民健康覆盖（UHC）为导向，启用多部门协作问责共同担起消除结核病疫情决定因素及其社会经济影响的前提下，提供结核病相关诊治、预防服务，才有可能实现终止结核病策略2020年及2025年的相关里程碑。

UHC意味着每个人都可以在不遭受经济困难的情况下获得他们所需要的健康服务。SDG目标3.8指出到2030年实现UHC；衡量该目标实现进展的两个指标是UHC服务覆盖指数(SCI)，以及出现与家庭支出或收入相关的医疗保健家庭支出较大的人口百分比。

2000年至2017年，全球SCI稳步增加，从2000年的45（共100分）增加至2017年的66。世卫组织所有区域和世界银行所有收入群体都有所改善。然而，2017年30个结核病高负担国家的SCI值大部分尚徘徊在40-60范围内。

2015年，至少有9.3亿人，占世界人口的12.7%，面临占其家庭总支出或收入10%或以上的医疗自付支出（SDG框架内使用的阈值，达到或超过该阈值将一般人群的直接健康支出定义为灾难性支出），高于2010年的9.4%。

在结核病高负担国家中，泰国脱颖而出，SCI高达80，灾难性卫生支出水平低（占家庭的2%）。巴西和中国的SCI都相对较高，为79。

许多新发结核病病例可归因于五个危险因素：营养不良、HIV感染、醺酒、吸烟（特别是在男性中）和糖尿病。2019年，归因于这些风险因素的病例估计数量分别为220万、76万、72万、70万和35万。在COVID-19大流行的背景下，多部门协作解决以上这些和其他结核病疫情决定因素及其后果，包括提升人均GDP、消除贫困和完善社会保障，变得比以往任何时候都更为重要。

应世卫组织总干事在联合国高级别会议上提出的要求，世卫组织于2019年5月发布了结核病多部门问责框架(MAF-TB)。该框架有四个主要组成部分：承诺、行动、监督、报告和审查。它们既适用于全球/地区层级，也适用于国家（包括国家以下）层面。

在全球层面，世卫组织采取的行动包括：制定MAF-TB清单；高级别特派团；世卫组织总干事Find. Treat. All #EndTB 倡议；民间社会（例如WHO民间社会结核病工作组）和青年的参与；更新指南和工具；制定和发布结核病研究和创新的全球战略。通过每年数轮的数据收集、世卫组织全球结核病报告、向世界卫生大会提交的结核病报告和联合国秘书长2020年结核病进展报告，确保了全球监督、报告和审查。

各国已经开始适应和启用MAF-TB框架。就2020年进展而言，25个结核病高负担国家报告，自联合国结核病高级别会议以来，它们制定或更新了结核病国家战略计划，其中29个国家报告了民间社会和受结核影响社区的参与情况。大多数结核病高负担国家(27/30)报告，它们编撰了年度结核病报告。16个结核病高负担国家制定并启用了高级别审查机制。目前正在对世卫组织制定的问责清单实际实施状况进行详细评估。

结核病研究与创新

如果不进一步加强研究和创新，为2030年制定的SDG和终止结核病策略相关目标将无法实现。到2025年需要实现技术突破，这样全球结核病发病率的年下降速度可以加快到平均每年17%。重点科研项目包括降低感染风险的疫苗、降低目前约20亿LTBI活动性结核病进展风险的疫苗或新型化疗方案、床边快速诊断以及更简单、疗程更短的抗结核治疗。

诊断科研管道内的在研检测、产品或方法数量看起来十分的可观。实例包括数个基于试剂盒的用于检测结核耐药性的技术；用于直接从痰液标本中检测耐药性结核的下一代测序(NGS)试验；以及用于检测结核感染的新型皮试和γ干扰素释放试验(IGRA)。

截至2020年8月，有22种药物、多种不同的抗结核药物方案和14种候选疫苗正在进行临床试验。

M72/AS01E候选疫苗IIb期临床试验的最终结果显示，随访3年后，结核感染患者的疫苗致免疫力估计值为50%(90%CI：12-71%)。如果在III期临床试验中可以进一步证实该发现，这种疫苗有望改变全球结核病防控工作。2020年，盖茨医学研究所获得了为低收入国家进一步研发M72/AS01E的许可证。

2020年8月，所有WHO成员国通过世界卫生大会决议，采纳了《结核病研究与创新全球策略》。该策略旨在支持各国和利益相关方将《莫斯科宣言》和联合国结核病高级别会议政治宣言中的承诺转化为具体行动。世卫组织还制定了结核病/COVID-19研究纲要，并推出了一个工具包，以支持数字技术在结核病护理中的扩大使用。

结 语

联合国所有成员国的首脑都承诺到2030年“终止全球结核病疫情”，并以具体的里程碑和目标为后盾。

实现这一目标，目前正在取得进展。2019年底，减少结核病疾病负担、改善结核病预防和护理可及性以及追加全球结防经费的融资都朝着正确方向发展。世卫组织欧洲区域和几个结核病高负担国家即将实现2020年结核病发病和死亡病例减少的里程碑。然而，全球层面来看，既定的防控里程碑和目标尚无法按时完成。同时，COVID-19大流行还对全球结防形势造成威胁，导致实现以上目标进展停滞，甚至倒退。联合国秘书长2020年结核病防控进展情况报告敦促各国执行10项优先措施，从而达到相关结防目标，进而减少结核病导致的巨大人类和社会代价。

本报告同联合国秘书长2020年结核病进展报告传递的主旨是一致的。高水平的承诺激发了为实现终止结核病策略相关目标方面取得的全球、区域和国家层面的进展。但，全球要想按时实现既定的结防目标，尚需紧急且更积极的投入，特别是在COVID-19大流行的背景下。

（转自：结核帮）

原文链接：

https://www.who.int/tb/publications/global_report/TB20_Exec_Sum_20201014.pdf

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