北京胸科医院

首 诊 负 责 制 度

　　【依据】

　　《急诊科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕50号）、《卫生部关于改进公立医院服务管理的若干意见》（卫医管发〔2010〕14号）、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）

　　一、目的

　　为了更好的保证医疗服务的及时性、连续性、有效性和安全性，提高医疗质量，提高患者诊治水平，特制定本制度。

　　二、定义

　　指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

　　三、基本要求

　　1．明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

　　2．保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

　　3．首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

　　4．非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

　　四、具体细则

　　1．患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。不包括医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室（专科）不符的情况。首诊医师须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、观察、转科和转院等工作负责到底。

　　2．首诊医师应对患者进行传染病筛查，如诊断为传染性疾病，应按传染病报告制度的规定填写传染病报告，必要时立即通知医务处、疾控处等职能部门。

　　3．首诊医师按要求对病史、查体、化验等进行详细检查和记录，对诊断已明确的患者应积极治疗；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请本科上级医师会诊，涉及两科以上的，应邀请相关科室医师会诊。

　　4．诊断明确的需住院或转有关科室治疗的急、危、重症患者，须及时收入院或转有关科室；如因条件限制需转院者，按转院制度执行。

　　5．诊断为非本科疾患，需请其他科室会诊。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。

　　6．首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

　　7．被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

　　8．两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务处或总值班协调解决，不得推诿。

　　9．涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

　　10．急危重症需抢救的患者首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

　　11．首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医务处或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

　　12．应当做好医疗文书的记录，保障医疗行为可追溯。

　　13．凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

　　14．医辅科室由首位为患者进行检查诊断的医师作为首诊负责医师，凡疑难复杂病例，由首诊医师负责向上级医师提交疑难讨论或会诊申请，并确定最终检查报告意见。

　　15.互联网诊疗同样存在首诊责任。依据国家卫生健康委发布的《互联网诊疗管理办法(试行)》《互联网诊疗监管细则(试行)》的规定，患者病情出现变化、本次就诊经医师判断为首诊或存在其他不适宜互联网诊疗的情况时，接诊医师应当立即终止互联网诊疗活动，并引导患者到实体医疗机构就诊。16.门、急诊就诊一次就诊结束的标志有以下四种：

　　门、急诊患者诊断明确，医师开具医嘱且患者或法定代理人知晓和接受处置方案。

　　因诊疗需要，医师开具住院单，患者办理完成入院手续。

　　门、急诊患者诊断不明确，应告知患者或其法定代理人后续诊治方案，做好书面记录，包括开具的检查、检验未完成的情况；预计当日工作时间内可完成并取得检查、检验结果的，应由该医师完成结果评估或书面记录告知患者如何完成结果评估。

　　对于急危重症需抢救的患者，应确保患者及时妥善得到后续救治诊疗支持。

　　17.患者从进院就诊，到门、急诊诊疗结束，或住院治疗从住院到出院，在这个全程诊疗过程中，可能涉及门、急诊阶段和/或住院阶段。诊疗阶段发生变化时，责任主体也随之发生改变。在门、急诊阶段一般由门、急诊出诊医师负责，住院阶段由所在科室的主管医师负责。当患者接受各种诊疗措施时，由每一个诊疗手段的实施者对这个诊疗阶段承担首诊职责，该实施者包括所有医务人员，不限于医师。

　　18.如果患者罹患非本医疗机构诊疗科室范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估患者病情情况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。对急危重症需抢救的患者应当按照急危重症患者抢救制度进行诊疗。