北京胸科医院

三 级 查 房 制 度

　　【依据】

　　《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）

　　一、目的

　　为了确保医疗安全，提高医疗质量，为患者提供及时、准确的诊断与治疗，特制定本制度。

　　二、定义

　　指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查、评估患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。患者评估是指由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断与评估，并结合患者心理、家庭和社会因素进行分析、综合判断，据其结果制订诊疗计划并实施规范的同质化服务。每一个专科必须在执业范围、相关的法律法规或要求的资格证书规定的范围内进行患者评估。查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此形式。

　　三、基本要求

　　1．实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

　　2．遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

　　3．明确各级医师的医疗决策和实施权限。

　　4．严格明确查房周期。

　　5．医师查房应遵从医务人员行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

　　6．开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

　　四、具体细则

　　（一）查房周期

　　工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

　　（二）管理

　　1.住院患者有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任医师三级负责制；实行主诊医师负责制的科室，则由主管医师、副主诊医师、主诊医师三级负责查房，逐级负责，逐级请示。

　　2.首次查房：病危患者入院当日，要有上级医师（包括主治医师）查房；病重患者入院后次日要有主治医师查房；一般患者入院后主治医师首次查房不得超过48小时。

　　3.常规查房：病危患者，上级查房（包括主治医师）每日1次；病重患者每日查房1次或者隔日1次；一般患者间隔不超过7天必须有主任医师查房。

　　4.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。

　　5.科主任、主任医师和副主任医师每周查房至少2次；主治医师查房每天1次；

　　6.查房按规定的顺序依次进入病房，各级医务人员按规定站于相应位置。查房时，各级人员不得与其他人交谈。

　　7.查房开始时由主管医师将该患者病历交与主查房人并报告病历。

　　8.查房过程中，要保持庄重、严肃的气氛，严禁闲谈、 嬉笑，禁止在病室内高声谈论病情，避免泄漏患者隐私。

　　9.上级医师查房过程中，向其他医务人员进行查房解读时要关注患者思想变化，加深患者对疾病的理解，引导患者积极配合治疗。

　　10.在上级医师查房或会诊过程中有不同的观点到医师办公室讨论。对患者病情、诊断、处理原则、处理时机、预后、出现的并发症等解释工作，医疗小组成员要保持一致信息，以免患者和家属误解。

　　11.特殊情况下不宜直接告知患者的病情时（如癌症晚期、预后不良的严重疾病等），注意在患者面前保密，或在患者心理状态允许的情况下按计划有步骤地告知患者。

　　12.院领导以及机关各科负责人，有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

　　13.医务处不定期组织对各级医师查房工作进行检查与评估。

　　（三）查房前准备

　　1.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房自下而上逐级严格要求，认真负责。

　　2.经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

　　3.查房前由主管医师向患者通知查房时间并做好各项准备，以保证查房顺利进行。

　　4.查房前掌握患者当前的思想状态，针对患者思想变化确定查房沟通主要内容。

　　5.疑难病例查房前，各级医师认真进行准备，查阅文献和参考资料，并养成经常阅读中文、外文核心期刊的习惯。

　　（四）住院医师查房

　　1.住院医师通过查房及时准确掌握所管辖患者的病情变化，每日至少早查房和晚查房各1次，带领实习医师查房。重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者。检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。

　　2.了解、分析患者的检查结果，提出进一步检查和治疗意见，同时为上级医院查房做好准备，发现病情变化及时处理，并向上级医院汇报。

　　3.检查医嘱执行情况（长期住院病人医嘱，应定期重整），给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱。

　　4.检查病员饮食情况，主动征求病员对治疗和生活方面的意见。

　　5.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化及时处理并记录，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

　　6.负责病程记录的书写，负责检查督促实习医师对病程的书写。术后前3天，每天至少记1次病程记录（其中有1次上级医师查房记录）。

　　7.住院医师及时在病历上记录上级医师查房意见，及时请上级医师审阅签字，并认真执行与反馈。

　　（五）主治医师查房

　　1.主治医师查房，要求对所管患者分组进行系统查房。每组患者每天至少查房1次，掌握所管每位患者的病情变化及治疗情况。对新入院患者在24小时内查看和检查医嘱。

　　2.对新入院、危重、诊断不明、疑难、术后及治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论。

　　3.对新入院患者，一般次日由下级医师汇报病史后，带领住院医师及实习医师重点简要地询问病史，详细检查患者，并对下级医师采取的病史和查体所见进行补充和必要的修改，听取下级医师诊疗计划后，提出诊断及鉴别诊断、检查及治疗意见，做出对患者会诊、转科或转院的决定。

　　4.对疑难病例，针对存在的主要问题和初步诊疗意见，提请主任医师查房，听取主任医师查房的意见。

　　5.遇有抢救危重患者则要求一日数次查视患者情况，组织会诊、抢救措施等。

　　6.认真听取下级医师的汇报，检查住院医师对所管患者的情况是否了解。检查患者，补充完善各项必要检查，指导住院医师的诊疗计划、诊疗操作。

　　7.检查下级医师的病历书写，及时发现问题，纠正错误记录，并在病历中体现出查房意见，定期组织全科查房。

　　8.陪同会诊专家巡视患者，及时向上级医师汇报会诊情况。

　　9.向患者和家属做好各种解释、说明，尤其要针对患者的具体情况进行健康教育，并做相应记录。

　　10.对需要取得患者和家属知情同意的诊断、治疗措施，配合上级医师做好解释工作，并负责完成患者或家属的各种签字手续；陪同上级医师查房，简要报告病史、诊疗情况。

　　11.主治医师对查房记录进行检查或修改，修改后签字或由主治医师亲自书写查房记录。

　　（六）主任（副主任）医师查房

　　1.主任（副主任）医师查房要有实习医师、住院医师、主治医师、护士长和其他相关人员参加。

　　2.各病区准备主任查房记录本，由主治医师记录主任或副主任医师查房详细情况。

　　3.主任（副主任）医师在患者入院2日内首次查房，之后每周至少查房     1次，病危、重、疑难、术前和术后患者要随时查房。

　　4.主任（副主任）医师对自己管辖的患者全面负责，掌握患者的病情及其变化，重点审查新入院患者诊疗计划，对疑难、危重等重点患者进行床旁问诊和查体，由主治医师报告病历、介绍病情，最后由主任（副主任）医师明确诊断并制定治疗方案。

　　5.主任（副主任）医师查房，由住院医师汇报病历，并提出需要解决的问题。主治医师总结、补充病历，全科医师充分讨论，由主任（副主任）医师综合分析患者病情后，做出明确指示或肯定性结论，住院医师做好查房记录。

　　6.主任（副主任）医师查房要解决疑难病例：审查对新入院，危重病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。

　　7.对重大手术及特殊治疗要审查手术方案、适应症、术前准备情况、并做出相应诊疗决定，根据情况报给科主任、医务处。

　　8.对下级医师的治疗原则、治疗方法、用药情况提出指导意见，决定治疗方案，解决下级医师提出的诊疗疑问。抽查医嘱执行及病历书写质量。

　　9.对疑难重症患者或不能做出明确诊断的病例，提出进一步诊治的思路和方法，明确下级医师根据患者病情需随时请示的情况。

　　10.疑难问题及时向科主任汇报，并建议是否请本院或院外专家会诊。

　　11.进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，特别帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题，必要时提供有指导意义的参考文献。

　　12.检查护理质量及其记录。

　　13.病房组长或指定医师做查房记录并存档，经治医师在病历上做记录，主任医师对查房记录进行检查或修改，修改后签字。各级医师对主任（副主任）医师的查房指示要认真执行并及时反馈。

　　14.主任（副主任）查房六结合

　　1)查房与专题讲座相结合：针对疾病的流行病学、病理机制、诊断手段、治疗方法、预后等进行专题讲解。

　　2)查房与学术报告相结合：结合国内外学术报告、医学期刊，将先进的医疗、科研信息传达给各级医师。特别是对疑难病例提出具有指导意义的参考文献。

　　3)查房与病例讨论相结合：对可能病因、发病机理、病情发展趋势、预后等进行评估分析。结合危重病、疑难病，就疾病诊断的思维方法、检查手段、治疗措施的选择进行探讨，提高各级医师的专业技术水平。

　　4)查房与检查护理质量、检查病历质量相结合：检查护理质量及病历书写质量并提出改进意见。

　　5)查房与提高专业外语水平相结合：利用多种形式，将专业外语技能渗透到查房工作中。

　　6)查房与医德、医风相结合：结合病例，言传身教，表扬先进，及时发现、解决问题，树立良好的医德形象。

　　（七）夜晚及节假日查房

　　1.节假日查房每日2次，值班住院医师要坚守岗位, 科主任或值班领导保证联系通畅，随叫随到。

　　2.查房要巡视病房所有患者；医师对手术后和疑难、危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论、明确诊断、制定治疗方案、对需要手术的患者立即急诊手术。

　　3.夜晚及节假日期间，住院总医师要负责全院病危、病重患者的查房。指导值班住院医师处理患者的诊疗，代行主治医师的职责，指导接收新患者入院，参加并指导对危重、病危患者的抢救工作，必要时与三线联系，请示协助并指导。次日在交班会上汇报前一天的危重患者及新入院患者的病情及存在问题，接受指示并交班执行。

　　（八）监管

　　1.临床科室主任负责监督和检查本科室三级医师查房制度的执行情况；建立科室三级管理组织；设立医疗核心制度落实情况检查记录本，医务人员应严格执行三级医师查房制度，要求医务人员知晓率达100%。。

　　2.医务处负责制定和修订三级医师查房制度，定期组织对各临床科室的三级医师查房制度的执行情况进行督导检查。