北京胸科医院

会  诊  制  度

　　【依据】

　　《医疗机构管理条例》、《医院工作制度与人员岗位职责》（卫生部2011年版）、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）

　　一、目的

　　为使患者能够得到及时、准确的诊断和科学合理的治疗，规范科室间会诊、全院会诊及院外会诊工作，提高会诊工作效率，特制定本制度。

　　二、定义

　　会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

　　三、基本要求

　　1．按会诊范围，会诊分为院内会诊和院外会诊。院内会诊分为院内普通会诊、院内急会诊和院内多学科会诊。院内多学科会诊由医务处组织。

　　2．按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。院内急会诊应当在“会诊申请发出”后10分钟内到位，普通会诊应当在“会诊申请发出”后24小时内完成。

　　急会诊的“会诊申请发出”以电话呼叫为准，普通会诊的“会诊申请发出”以纸质/电子会诊申请单上的时间为准。

　　3．申请各种形式会诊前，患者主管医师应事先征得患者或其家属的同意，会诊费用由申请科室负责电脑录入，或由患者或其家属缴纳。

　　4．会诊前，科室应做好准备好病历资料，完善相关检查，收集好影像资料等，会诊时，由主管医师或住院值班医师向会诊专家详细介绍患者病情，明确会诊要解决的问题，同时做好会诊记录和会诊意见的具体实施工作。

　　5．原则上，会诊申请医师应当陪同完成会诊，如特殊情况不能陪同的情况下，应委托熟悉患者病情的上级医师或者当日值班医师陪同，会诊情况应当在会诊单中详细记录，会诊意见及处置情况应当在病程中记录。会诊单应该包括住院号/就诊卡号、姓名、性别、年龄、简要病情及诊疗情况、会诊目的、申请人签名、申请时间（时间记录到分）、会诊意见或建议、会诊人签名及会诊完成时间（时间记录到分）。

　　6．会诊受邀医师有协助解决疑难病例诊治问题的义务。在接到会诊通知时，应做好本科室的工作安排，确实不能参加的，应及时协调本科室其他同级别以上的医师协助完成，必要时向医务处报告说明。

　　7．院内会诊，医师必须到现场亲自诊查患者，不允许以电话形式进行会诊。若遇到紧急抢救，会诊受邀医师一时无法10分钟内到达现场时，可以在电话中先进行病情交流，随后再到现场会诊。

　　8．前往或邀请机构外会诊，参照《医师外出会诊管理暂行规定》执行。

　　四、具体细则

　　1．院内会诊

　　（1）会诊范围

　　A．为疑难病例，在科内诊治困难者。

　　B．本科首诊为其他科患者，或待查患者确诊为他科疾病者。

　　C．本科患者合并他科疾病需协助诊治者。

　　D．急、危、重患者需他科协助诊治者。

　　（2）会诊人员资质要求

　　A．普通会诊应由主治及以上技术职称的医师或者三级查房医师中的中级以上医师签署提出。

　　B．普通会诊受邀医师应具有主治医师以上资质，由本科室或者本专业的二、三线值班医师承担。

　　C．急会诊的申请医师和受邀医师不受资质限制，首选在岗的最高资质医师。

　　D．院内多学科会诊的申请原则上由科主任签署提出，科主任不在院时可由主诊医师签署提出，受邀医师应具备副主任医师以上资质。

　　E．会诊受邀医师若不能处理会诊问题时，应及时请上级医师到场指导会诊。

　　（3）会诊程序

　　A．院内普通会诊

　　会诊申请医师在征得患者同意后，填写《院内会诊申请单》，经上级医师签字同意后，联系相关专业的二线值班医师进行会诊。

　　会诊受邀医师到达申请会诊科室后，会诊申请医师或住院总医师必须到场介绍病情并协助会诊工作的开展。会诊受邀医师不能解决的疑难问题，应及时联系三线值班医师或上级医师协助会诊，并在会诊后在《院内会诊记录单》上填写会诊意见。

　　B．院内急会诊

　　由经治医师提出，电话通知会诊科室，被邀请科室的二、三线值班医师或者在岗最高资质医师在接到会诊通知后，10分钟内赶到请会诊科室进行会诊，经治医师必须到场介绍病情并协助会诊工作的开展，会诊后双方应立即补填会诊登记表，并明确记录邀请会诊时间和会诊到达时间，具体到分钟。

　　C．院内多学科会诊（含全院大会诊）

　　经过一段时间治疗后病情无明显改善的，或有可能存在医疗纠纷隐患的患者，或需院内多科室共同研究解决的重要跨科及疑难病例，必须先经科室进行病例讨论，完善各项检查后，由申请医师应填写《院内多学科会诊申请单》，科主任签署提出，申请单须注明拟邀请参加会诊的科室/专业或者拟邀请的专家，至少提前1天送交医务处，由医务处负责通知相关科室受邀医师，安排时间进行会诊。

　　被邀请的科室、专业应在3个或3个以上，否则按院内会诊流程处理。

　　会诊时，医务处专管人员应到场进行协调组织工作，会诊会议由申请会诊科室科主任主持，重大会诊（如纠纷病例的会诊）由医务处主持。各科医师应充分发表意见，最后由主持人总结，为患者做出合理的诊断，制定合理的治疗方案。患者主管医师应做好会诊讨论记录，并由会诊受邀医师进行审签。

　　会诊后，申请科室应及时将专家会诊意见反馈至患者及其家属，并根据会诊的结论制定或修改患者的治疗方案，处置情况记入病程。

　　2．邀请院外会诊

　　（1）会诊范围

　　A．医院诊治困难的疑难病例。

　　B．待查患者确诊为本院诊疗范围以外疾病者。

　　C．合并本院诊疗范围以外疾病需协助诊治的患者。

　　D．急、危、重患者需外院专家协助诊治者。

　　E．拟转院患者。

　　（2）会诊程序

　　对于需要院外专家会诊的疑难病例，会诊申请医师或值班医师在取得患者及家属的同意后，详细填写《院外会诊申请单》，经上级医师签字同意后送至医务处或总值班，由其负责与有关单位联系，并确定会诊时间和方式。院外专家会诊时，会诊申请医师应向会诊专家介绍患者基本情况和诊疗过程，并准确标明会诊目的、会诊要求。会诊结束后，请会诊专家填写《院外会诊记录单》，并归入患者病历。

　　如会诊受邀医师无法处理会诊问题时，申请科室应向医务处报告，由医务处向对方医院说明，邀其派遣更高级别的医师前来会诊。

　　3．会诊医疗文书书写

　　（1）院内普通会诊、急会诊使用统一的《院内会诊申请单》和《院内会诊记录单》，由以下要素组成：病案号/就诊卡号、姓名、性别、年龄、简要病情及诊疗情况、会诊目的、申请人签名、申请时间（时间记录到分）、会诊意见或建议、会诊人签名及完成会诊时间（时间记录到分）。

　　（2）院外会诊使用统一的《院外会诊申请单》和《院外会诊记录单》，要素内容与院内会诊基本相同，须注明拟邀请的医院和专业。

　　（3）院内多学科会诊申请使用《院内会诊申请单》，会诊记录由会诊申请医师使用《疑难病例讨论记录单》记录讨论意见，勾选“院内多学科会诊”选项。

　　（4）患者主管医师应将会诊意见或建议的情况记入病程，对于未执行的会诊意见或建议应在病程记录中注明理由。

　　4．考核

　　会诊管理将纳入医疗质量考核，各临床科室在会诊工作中一旦发现会诊不及时、会诊质量差的情况应及时通报医务处，医务处应不定期地收集有关会诊信息，对反映的问题进行调查核实，定期通报相关科室和个人，情节严重者报缺陷管理进行处理，年终计入科室和个人全年绩效评估。

　　5.会诊结束

　　会诊结束的标志是受邀会诊医师根据本次会诊情况完成会诊意见书写视为本次会诊结束。

　　6.互联网会诊和远程会诊

　　患者在实体医疗机构就诊，由接诊的医师通过互联网医院邀请其他医师进行会诊时，会诊医师可以出具诊断意见并开具处方。

　　医疗机构之间通过远程进行会诊，受邀方提供诊断治疗意见，邀请方明确诊断治疗方案。远程会诊由邀请方承担相应法律责任，远程诊断由邀请方和受邀方共同承担相应法律责任。

　　（1）发出邀请。邀请方需要与受邀方通过远程医疗服务开展个案病例讨论的，需向受邀方直接或通过第三方平台提出邀请，邀请至少应当包括邀请事由、目的、时间安排、患者相关病历摘要及拟邀请医师的专业和技术职务任职资格等。医疗联合体内可以协商建立稳定的远程心电诊断、远程影像诊断、远程病理诊断等机制，加强上级医院对基层医疗机构的技术支持。

　　（2）接受邀请。受邀方接到邀请方或第三方平台发出的远程医疗服务邀请后，要及时作出是否接受邀请的决定。接受邀请的，须告知邀请方，并做好相关准备工作；不接受邀请的，及时告知邀请方并说明理由。第三方平台参与匹配的，还要同时将是否接受邀请告知第三方平台运营方。

　　（3）实施服务。受邀方应当认真负责地安排具备相应资质和技术能力的医务人员，按照相关法律、法规和诊疗规范的要求，提供远程医疗服务，及时将诊疗意见告知邀请方，并出具由相关医师签名的诊疗意见报告。邀请方根据患者临床资料，参考受邀方的诊疗意见，决定诊断与治疗方案。