北京胸科医院

术 前 讨 论 制 度

　　【依据】

　　《医疗质量安全核心制度要点》（卫生部2011年版）、《北京市病历（案）质量评分表（2019版）》

　　一、目的

　　为了确保医疗安全，严格掌握手术适应症，为患者选择最佳的手术治疗方案，最大范围减少手术风险，特制定本制度。

　　二、定义

　　指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

　　三、基本要求

　　除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

　　四、 具体细则

　　1.术前讨论的范围

　　除了以紧急抢救生命为目的的急诊手术不需术前病例讨论，以下五类手术及操作需要进行术前病例讨论

　　1.1 住院择期手术（一、二、三、四级）

　　1.2 日间手术（住院患者）

　　1.3 门诊手术

　　1.4 内镜下高危型手术和有创操作

　　1.5 在医学影像下的介入诊疗手术和有创操作

　　2.术前讨论组织人员范围

　　2.1 包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。

　　2.1.1 手术组讨论

　　指计划参与该手术的医师及相关成员参加的术前讨论。

　　2.1.2 医师团队讨论

　　指医院授权的医疗组全体成员（包括主诊医师带组的全体成员，主任医师带组的全体成员等）参加的术前讨论。

　　2.1.3 病区内讨论

　　指在同一科室的两个或以上医师团队组成的病房管理相对区域内所有医疗团队参加的讨论

　　2.1.4 全科讨论

　　指本科室全体成员参与的讨论

　　2.2 科室根据本科手术分级目录、科室人员、配置、技术水平、既往手术效果决定各级手术的术前病例讨论参加人员的范围，并提交医务处审批后实施。

　　2.2.1 一、二级手术和“入院诊断明确”的病例提交在“手术专业组、医师团队专业组”做术前病例讨论

　　2.2.2 三、四级手术、入院时高度怀疑诊断或症状诊断，病因不清楚不明确，病情复杂，症状体征不典型，诊断很困难的、疑难重症特殊的病例需要提交在“病区专业组或全科”进行讨论

　　2.2.3 全科讨论应当由科主任及其授权的副主任主持，术者、经治医师、手术组人员必须参加。

　　3. 术前病例讨论涉及多学科范围：

　　3.1 由于患者病情复杂，可能存在患者重要扎起功能不全或衰竭不耐受拟开展的手术、手术设计多学科或存在可能增加手术风险或影响手术效果的合并症和伴随正、手术方案需要其他科室参与等情况，应当邀请相关科室参加术前讨论，或实现完成相关科室的会诊。

　　3.2 对新开展的手术、高领患者手术、高风险手术、毁损性手术、特殊身份患者手术、非计划性二次手术、存在患者争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术、可能涉及紧缺医疗资源调用（或邀请外院专家会诊或参与手术指导）医疗纠纷防范等情况时，应邀请医务处参与讨论。

　　3.3 植入、介入要进行术前讨论，必要性、可行性、经济性；植入、介入耗材产品厂家是否合格规范，是否是正常渠道引进，并与患者签署知情同意书。

　　4. 讨论流程及内容

　　4.1 住院择期手术（一、二、三、四级）

　　4.1.1 讨论前，由主管医师详细汇报病历及各项检查结果，然后就手术适应症、手术方案、术中可能出现的问题、应急处理方案及手术后护理等事项展开充分讨论。

　　4.1.2 参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由科主任综合分析患者情况后做出结论，全科遵照执行。

　　4.2 门诊手术

　　门诊手术患者的术前讨论，由参加门诊手术的医师及相关人员在术前共同进行讨论；原则上采取在门诊病历记录适应症、禁忌症、手术方案、麻醉方案、注意事项等内容。

　　4.3 日间手术

　　日间手术患者系住院患者，应按照住院手术患者进行术前讨论，基于其特殊的诊疗模式，建议按照手术组讨论或者医师团队讨论形式进行，记录在日间病历中。

　　4.4 医学影像下的介入诊疗

　　无论住院患者或门诊患者开展有创介入操作手术，属于高危有创性操作和手术，因弃特殊的诊疗模式，建议按照手术组讨论或医师团队讨论形式进行术前讨论；元浙商采取在住院病历或门诊病历上清楚记录适应症、禁忌症、手术方案、麻醉方案、注意事项等内容，介入诊疗结束后在住院病历/门诊病历中书写“有创介入诊疗操作手术记录”和病历记录。

　　4.5 内镜下的手术/有创诊疗操作

　　无论住院患者或门诊患者的有创介入诊疗操作手术，属于高危有创性操作和手术，因其特殊的诊疗模式，建议按照手术组讨论或者医师团队讨论形式进行；原则上采取住院病历或门诊病历上清楚记录适应证、禁忌证、手术方案、麻醉方案、注意事项等内容，手术/操作结束后再住院病历/门诊病历当中书写“内镜下手术/有创操作记录”。

　　5.术前讨论的结果由手术患者经治医师记录，记入病历的内容由术者签名确认。

　　6.术前讨论的结论要点应当记入病历中或术前讨论记录中，除各位医师讨论意见外，重点应包括：临床诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对措施，特殊的术前准备内容，术中、术后注意事项等。

　　7.各科室应建立术前讨论记录本，并有专人详细记录

　　8.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，主管医师与术者共同将讨论意见向患者或家属详细交待，并签署手术知情同意书。