随着肿瘤发病率的增高，脑膜癌不再是什么稀奇的疾病，有的癌症在没有明显的原发灶的时候就已转移到脑膜，它以头疼、呕吐为首发症状，由于其病程长，极易误诊为结脑，我一年碰上三个这样的病例都是多家医院连续误诊误治，脑膜癌与结脑的鉴别诊断真的就这么困难吗？有没有制胜的法宝？确诊的金标准是什么？已有的好技术我们研究应用好了吗？让我们一起来揭开神秘的面纱。

病例分析：患者，女，59岁

> 4月15日就诊于某医院，头痛、恶心、呕吐，T 36.5 ℃，胸部CT示：右肺中叶见结节样高密度影，边缘较清晰；右肺门内小钙化灶；脾内微小钙化灶。

> 4月27日头颅CT示：小脑、左额顶局部脑沟变浅，呈明显增强，符合结核性脑膜炎改变，未见明显肿物影（见图A、B）。

> 5月3日脑脊液（CSF）常规：白细胞1×10⁶ /L，CSF生化：蛋白 2.442 g/L，氯化物 101.5mmol/L，葡萄糖2.26 mmol/L，ADA0.9 U/L。给予“异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、地塞米松、哌拉西林钠、他唑巴坦钠、疏血通、泮托拉唑”等治疗及对症处理，患者症状未见明显好转，出院后就诊于另一家医院，行头颅及胸部CT检查，仍考虑“肺结核合并结核性脑膜炎”。

> 5月8日转入某结核病院，T 36.5℃，急性病容，颈抵抗4横指，电解质：K 3.81mmol/L，Na 129 mmol/L，Cl 91.4mmol/L。CRP 20.8 mg/L。头颅核磁仍报告为脑膜炎，根据病史、症状、查体、辅助检查等，经全院会诊支持结核性脑膜炎诊断，暂时给予抗感染、调节免疫力、HRZEV抗痨、脱水降颅压治疗及对症处理。行腰椎穿刺术数次，CSF常规白细胞数：(1～3) ×10⁶/L，CSF生化蛋白（2～3.5）g/L，葡萄糖（1.7～2.3） mmol/L、氯化物（98～105）mmol/L，脑膜刺激症状仍无明显改善。脑脊液细胞学发现数个异型组织细胞（如图C、D），高度怀疑脑膜癌，肿瘤全项：CEA8.02 ng/ml，CA153 45.69 U/ml，铁蛋白786ng/ml，均明显高于正常，故肺癌脑膜转移不除外，患者及家属要求出院，愿承担一切后果，自动出院。

讨论

脑膜癌多数为颅外恶性肿瘤转移而来，也可由神经系统的原发肿瘤播散而致或原发于脑膜。主要以恶心、呕吐起病，因脑膜癌临床表现不典型，且头痛等症状常发生于原发病灶出现症状之前，极易误诊。因癌细胞沿脑膜弥漫性转移，癌细胞和软脑膜密度一样，无明显肿块，早期头颅CT或MRI检查无异常表现。此患者可见脑膜强化，所以三家医院放射科皆报告为脑膜炎。目前任何检查均不能代替脑脊液细胞学检查，镜下找到癌细胞是诊断脑膜癌病的金标准，脑脊液细胞学诊断脑膜癌敏感性为75%-90%，特异性为100%。

检验者对白细胞计数小于10个/uL的CSF（白细胞数正常）不能轻视，尤其对颅压升高和脑膜刺激征明显的患者的CSF标本，应行脑脊液细胞学检查，重点寻找癌细胞。

脑膜癌与结核性脑膜炎CSF生化检查无特异性差别，易误诊为结脑。可是由于脑膜癌为非感染性疾病，所以多数没有发热这样的中毒症状，并且CSF中白细胞数多为正常或很轻度的增高，但是由于癌细胞对脑膜小血管的压迫和刺激造成蛋白漏入脑脊液中引起CSF蛋白的增高，随着病情加重蛋白不断增高，白细胞数几乎没有什么变化，即所谓的“细胞蛋白分离现象”，而结核性脑膜炎早期细胞蛋白是平行升高的。此患者没有发热，细胞蛋白分离现象明显，应首先考虑脑膜癌。误诊的原因是只注重了影像学报告、CSF生化、脑膜刺激征等而没有全面对患者的症状和结果进行综合分析。

个人心得：某病区主任找我：“有个患者三家医院都诊断为结脑，但是抗痨无效，想让您协助诊断。”我马上查患者以前的检查： CSF白细胞数正常，蛋白高，糖、氯中度减低。

我问：“影像学怎么样？”

“肺上有钙化点，很小面积的高密度影，头部核磁小脑、左额叶可见强化，都考虑肺结核合并结脑。”

“脑实质有结核球吗？发热吗？”

“没有，不发热。”

“这绝对不是一个简单的结脑，没有结核病发热的中毒症状，脑膜强化的脑膜炎不可能CSF白细胞数正常，而蛋白升高，第七版《诊断学》338页第一行明确提出有CSF细胞蛋白分离现象首先考虑脑膜癌，我们做脑脊液细胞学寻找证据吧。”

CSF细胞学检查我制了10几张片子终于找到了几个癌细胞，立即报告给医生。报告发出后，病区几个医生和我联系，怀疑我的报告是错误的，他们说：“您看CSF生化多符合结脑！”我说：“CSF生化对结脑的诊断不是特异的，我们要结合患者症状和检查结果综合分析，一切以患者为中心，如果是结脑，CSF白细胞数肯定会高。另外，要用脑膜癌解释生化结果照样可以解释通，虽然脑膜癌没有明显的占位，但也会压迫小血管，血管扩张使蛋白漏出，引起蛋白升高，肿瘤细胞生长需要葡萄糖提供营养，引起糖降低，患者已经呕吐了一个多月，引起血氯降低从而引起CSF氯降低。”这时医生一琢磨也是那么回事。我建议做肿瘤全项，结果有三项特别高，尘埃落定，再无异议。

致谢 ：在病例的整理过程中北京胸科医院高微微教授给予了无私的指导与帮助，在此表示感谢。

延伸阅读：

• · 成人结核性脑膜炎是否需要强化抗结核治疗？ (2016-02-18)
• · 王永斌：填补甘肃省结核性脑膜炎治疗研究空白 (2017-02-20)
• · 09国家级继续医学教育认可项目结核病临床诊治新进展学培训 (2009-09-01)